Commentaire de travail de A. Tringali et al., pp. 93

A. Tringali, M. Mutignani, A. Milano, V. Perri, G. Costamagna. Pas de différence entre le procubitus et le décubitus pour les patients ayant un cathétérisme de la papille sans anesthésie générale: étude prospective randomisée

On a tendance à considérer que le procubitus ou le décubitus latéral gauche permettent un passage plus facile de l'endoscope dans le pharynx et ont des conséquences moindres sur la gêne respiratoire associée à l'endoscopie biliaire et pancréatique. De plus, une étude italienne précédente avait montré que le décubitus dorsal diminuait le taux de succès des cathétérismes tout en augmentant leur morbidité. L'équipe de G. Costamagna a donc organisé une étude prospective randomisée monocentrique pour comparer les résultats des cathétérismes thérapeutiques dans les 2 positions, et ce pour des endoscopistes débutants (moins de 250 ERCP) et pour des endoscopistes chevronnés.

Deux groupes de 60 patients devant avoir un examen thérapeutique, ont été inclus de façon randomisée pour commencer leur examen sur le dos ou en procubitus, et avec un endoscopiste débutant ou un senior. Si les endoscopistes débutants n'avaient pas réussi à cathétériser profondément le canal voulu ( biliaire ou pancréatique ) en 10 minutes, un senior reprenait l'examen.

Ont été notés: le temps mis pour arriver devant la papille, pour injecter le canal voulu et pour le canuler sélectivement, le nombre de pertes de position avec retour de l'endoscope dans l'estomac. La saturation en oxygène était suivie par un saturomètre (désaturation définie comme une saturation à moins de 90% pendant plus de 15 secondes), le pouls était enregistré (bradycardie définie comme une diminution de plus de 25% par rapport au basal).

Les patients des 2 groupes étaient tout à fait semblables dans leurs pathologies et tous étaient prémédiqués par du midazolam (de 2 à 10 mg) associé ou non à du fentanyl (de 0,05 à 0,1 mg). Aucun des patients n'a reçu de propofol ou n'a été intubé!

Il ressort de cette étude que les débutants ont un taux de succès au cathétérisme sélectif significativement plus bas que les seniors (43% versus 99,2%). La position du patient n'a pas eu d'influence sur le taux de succès chez les débutants et le taux de complications. Le taux de complications était également identique de même que tous les autres paramètres enregistrés.

Une telle étude ne se conçoit guère en France, dans la mesure où la grande majorité des ERCP se fait sous anesthésie générale avec intubation et donc en décubitus dorsal. Le mérite de cette étude est de montrer que le décubitus dorsal en l'absence d'anesthésie générale n'a pas d'influence sur la réussite d'un cathétérisme thérapeutique. Il semble aussi que cette étude ait pour but de revisiter les résultats d'une étude précédente italienne qui démontrait de façon prospective exactement l'inverse! Les auteurs insistent donc sur tous les biais possibles de l'étude précédente: petit effectif, examens diagnostiques et thérapeutiques mélangés, plus grand nombre d'examens classés comme plus difficiles dans le groupe décubitus, et, enfin la petite expérience que ces auteurs avaient de la position étudiée, ce qui n'est pas le cas du groupe romain à l'origine de cet article.

On peut donc retenir que pour les patients avec chirurgie gastrique antérieure, une tumeur du hile ou, comme chez nous qui sont sous anesthésie générale, la position dorsale est tout à fait indiquée sans diminuer en rien l'efficacité du geste.