Commentaire de travail de H. Takahashi et al., pp. 184

H. Takahashi, Y. Arimura, S. Okahara, S. Uchida, S. Ishigaki, H. Tsukagoshi, Y. Shinomura, M. Hosokawa. Risque de perforation durant une dilatation pour sténose oesophagienne après résection endoscopique de cancer epidermoïde superficiel

Le traitement du cancer superficiel de l'œsophage repose de plus en plus sur l'endoscopie interventionnelle. A ce titre, la mucosectomie (EMR) et plus récemment la dissection sous-muqueuse (ESD) sont venues proposer une alternative de choix à la chirurgie pour les malades présentant un cancer superficiel de l'œsophage. L'une des complications les plus fréquentes pouvant survenir après la réalisation d'une EMR ou d'une ESD dans l'œsophage est la sténose œsophagienne qui peut être particulièrement difficile à traiter, exposant à un risque relativement élevé de perforation.

Takahashi et al. ont analysé rétrospectivement les dossiers de 76 patients ayant bénéficié d'un traitement curatif par EMR ou ESD pour un cancer épidermoïde superficiel de l'œsophage et ayant développé une sténose significative nécessitant une dilatation endoscopique, comparés à 361 malades traités pour une lésion similaire mais n'ayant pas déve„loppé de sténose œsophagienne. Les malades présentant une sténose œsophagienne bénéficiaient d'une dilatation œsophagienne aux bougies de Savary ou de Maloney. Le but de l'étude était d'évaluer le taux de perforation survenu au cours de ces dilatations et d'en établir les facteurs de risque par régression logistique.

Les 76 malades ayant présenté une sténose œsophagienne post-EMR ou ESD ont bénéficié d'une moyenne de 5 dilatations œsophagiennes pour retrouver un calibre œsophagien satisfaisant. Ces dilatations étaient faites précocement, dès J14, la dernière étant réalisée en moyenne à 3 mois. Une perforation survenait chez 7 malades, soit 9% des patients ou 1.1% des procédures. Ce taux de perforation par malade peut paraître élevé mais il s'agit de sténoses complexes survenant après un geste de résection ou de dissection étendue. Les facteurs de risques de perforation œsophagienne identifiés après régression logistique étaient la réalisation de dilatations multiples et les sténoses situées sur le 1/3 inférieur de l'œsophage. La réalisation de dilatations multiples est un facteur de risque évident de perforation œsophagienne, chaque dilatation exposant à un nouveau risque évalué à près de 1% par procédure. En revanche, la mise en évidence du 1/3 inférieur de l'œsophage comme étant un site privilégié de perforation fait appel à l'anatomie, cette zone étant impliquée notamment dans les perforations œsophagiennes spontanées ou syndrome de Boerhaave, probablement du fait d'un relatif défect de la couche musculaire lisse à ce niveau, 5cm au-dessus de la la jonction oeso-cardiale. Un autre résultat de l'étude était l'identification du caractère circonférentiel de la résection ou de la dissection comme étant un facteur de risque de sténose œsophagienne post-EMR ou ESD, résultat qui était déjà connu.

En conclusion, Takahashi et al. ont établi dans cette série rétrospective que chez des malades ayant bénéficié d'un traitement curatif par EMR ou ESD d'un cancer épidermoïde superficiel de l'œsophage, traités par dilatation œsophagienne aux bougies pour sténose, le risque de perforation était relativement élevé (9% par patient et 1.1% par procédure) et augmentait avec le nombre de dilatations et dans les sténoses situées sur le 1/3 inférieur de l'œsophage.