Werturteile in der Indikationsstellung – Eine interdisziplinäre Analyse

Zusammenfassung

Einleitung

Die Indikationsstellung basiert auf medizinischem Fachwissen und wird flankiert von professionsethischen Standards sowie rechtlichen Anforderungen. Diese Arbeit beleuchtet, inwiefern Werturteile Indikationsstellungen beeinflussen und welcher Umgang damit gerechtfertigt erscheint.

Methode

Die interdisziplinäre begriffliche und normative Analyse umfasst medizintheoretische Ansätze, Fallbeispiele, empirische Ergebnisse und juristische Überlegungen, um verschiedene Ebenen von Werturteilen im Indikationsprozess zu identifizieren und kritisch zu diskutieren.

Ergebnisse

Neben dem medizinischen Wissenskorpus beeinflussen Werturteile die Indikationsstellung. Dies trifft bereits auf die Wahl des Ziels aus allgemeinen Zielen der Medizin zu, auf das hin eine Maßnahme als indiziert geprüft wird. Zudem beeinflussen der individuelle Umgang mit Wahrscheinlichkeiten und Unsicherheit sowie persönliche Überzeugungen und gesellschaftliche Normen die Indikationsstellung. Manche Werturteile sollten nicht in die Indikationsstellung einfließen. Insbesondere wirtschaftliche Überlegungen oder Verteilungsentscheidungen sollten unabhängig von Indikationsstellungen geprüft werden. Es dient der Klarheit und Transparenz, ärztliche Wertungen und Präferenzen von Patientinnen getrennt zu analysieren, zu explizieren und im Entscheidungsprozess zusammenzuführen.

Diskussion

Werturteile in der Indikationsstellung sind unvermeidbar, erfordern aber einen bewussten Umgang. Sie sollten transparent gemacht werden, um ärztlicherseits indizierte oder nichtindizierte Maßnahmen fallspezifisch zu begründen und die Selbstbestimmung von Patientinnen zu stärken. Außerdem ist ein gesellschaftlicher Diskurs notwendig, um bestimmte Einflüsse, beispielsweise ökonomische, sachgerecht zu adressieren und nicht implizit mit Indikationsstellungen zu vermengen.

Abstract

Introduction

Medical indications are based on a synthesis of medical expertise, professional ethical standards, and legal requirements. This paper examines the extent to which value judgments influence these determinations and how they can be ethically approached.

Methodology

The interdisciplinary conceptual and normative analysis incorporates theoretical approaches from medical science, case studies, empirical findings, and legal considerations to identify and critically discuss the various levels of value judgments involved in the indication process.

Results

Value judgments influence determining medical indications, particularly with regard to the choice of one of the goals of medicine and how probabilities, uncertainties, personal attitudes, and social norms, are handled. Some judgments do not fall within the physician’s scope of responsibility, at least not in the context of medical indication, e.g., economic or allocation considerations. For clarity, it is essential to differentiate physicians’ assessments and patients’ preferences, to explicate professional values, and to integrate assessments and individual values within decision-making processes.

Conclusion

Value judgments made in determining a medical indication are unavoidable and must be carefully considered. Values should be made transparent in order to justify medical interventions that are judged to be indicated or not by physicians on a case-by-case basis and to strengthen patients’ self-determination. A social debate is needed on how to appropriately address considerations (such as economic) which should not be mixed up with medical indications.

Schlüsselwörter

Indikation - Werte - Entscheidungsfindung - Therapieziele - Transparenz

Keywords

medical indication - values - decision-making - goals of care - transparency

Einleitung

Die Indikationsstellung gilt als originär ärztliche Aufgabe, die laut Bundesärztekammer (BÄK) und Zentraler Ethikkommission bei der Bundesärztekammer (ZEKO) individuell und unbeeinflusst von nichtmedizinischen Faktoren erfolgen und sich an etablierten Zielen ärztlichen Handelns orientieren soll [1] [2]. Grundlage dafür bildet die Integration von evidenzbasiertem Wissen, medizinischen Standards und ärztlichem Erfahrungswissen in Hinblick auf die jeweils individuelle Situation der Patientin. Es sollen diejenigen Interventionen angeboten werden, „die nach medizinischem Standard und nach Berücksichtigung der konkreten Patientengeschichte angezeigt erscheinen“ [1]. Auch aus rechtlicher Sicht wird die Indikationsstellung als Aufgabe ärztlichen Handelns angesehen [3], wie sich aus § 1828 Abs. 1 BGB ergibt: demnach prüfen Ärztinnen, welche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose einer Patientin angezeigt ist. Die Indikationsstellung bildet damit die Grundlage für die unter Berücksichtigung des Patientenwillens zu treffenden Entscheidungen.

Was hier so klar klingen mag, stellt Ärztinnen dann vor Herausforderungen, wenn eine Indikation nicht eindeutig erscheint [4]. Eine Schwierigkeit beruht auf einfließenden Werturteilen [5] [6] [7] [8]. So verweist die BÄK darauf, dass die medizinische Indikation bereits insofern normative Elemente enthalte, als sie „zwischen gerechtfertigten und nicht gerechtfertigten Maßnahmen differenziere“ [1]. Neben der Integration von Wissen wird gefordert, dass Nutzen und Schadensrisiko in einem „angemessenem Verhältnis“ stehen und dass Maßnahmen entsprechend empfohlen oder (zugunsten alternativer Maßnahmen) nicht empfohlen werden [1].

Ziel dieser Arbeit ist, in die Indikationsstellung einfließende Werturteile zu benennen, um einen reflektierten und kritischen Umgang mit ihnen zu ermöglichen. Außerdem soll die Frage geklärt werden, welche Werturteile kein Bestandteil von Indikationsstellungen sein sollten.

Kontrovers diskutiert wird seit Jahren zudem, ob Werturteile und davon abhängige Wünsche von Patientinnen in die Indikationsstellung einfließen sollten [9]. Wir werden im Folgenden dafür argumentieren, die Wertungen und damit verbundenen Therapieziele von Patientinnen getrennt von den Zielen und Wertungen von Ärztinnen zu analysieren. Im Rahmen der Entscheidungsfindung sollen anschließend beide Prozessschritte zusammengeführt werden.

Methoden

Die interdisziplinäre begriffliche und normative Analyse umfasst medizintheoretische Ansätze, Fallbeispiele, empirische Ergebnisse und juristische Überlegungen, um verschiedene Ebenen von Werturteilen im Indikationsprozess zu identifizieren und kritisch zu diskutieren. Diese interdisziplinäre begriffliche und normative Analyse bietet die Möglichkeit, die Indikationsstellung auf ihre Bedeutungsdimensionen und impliziten Wertannahmen hin zu untersuchen.

Ergebnisse

Werte in der Indikationsstellung

In der Medizintheorie sind vielfältige Versuche unternommen worden, die Indikation zu konzeptualisieren [10] [11]. Einigkeit herrscht weitestgehend darüber, dass „Indikation“ neben etwa „Gesundheit“ und „Krankheit“ zu den zentralen Konzepten der Medizin gehört. Weniger Einigkeit besteht darüber, ob Indikationsstellungen notwendig mit Werturteilen verbunden sind und wenn ja, welcher Art die zugrundeliegenden Wertungen sind.

Werten kommen in verschiedenen Teilbereichen der Philosophie (wie Moral, Metaphysik, Ästhetik oder Logik) unterschiedliche Bedeutungen zu. Man kann weiter unterscheiden zwischen nicht-epistemischen und epistemischen Werten (griechisch episteme: Wissen, Kenntnis, Wissenschaft) [12] [13] [14] [15]. Zu Letzteren können zum Beispiel Wahrheit, Klarheit oder Genauigkeit gezählt werden, zu Ersteren etwa Ehrlichkeit oder Gerechtigkeit. Werturteile beziehen sich auf solche Werte und können persönliche, weltanschauliche Einstellungen oder kulturelle Einflüsse widerspiegeln.

Wiesing weist darauf hin, dass es für das Indikationsverständnis bedeutsam ist, unterschiedliche Typen von Werturteilen auszuweisen, nämlich „die allgemeinen Wertvorstellungen der Medizin“, die ebenso wie „die medizinischen Besonderheiten des Patienten“, in die Indikationsstellung einfließen. Bedeutsam werden „die individuellen Wertungen des Patienten“ und „die persönlichen Wertungen eines Arztes“ dann im Entscheidungsprozess [9]. Selbst wenn man die individuellen Wertungen von Patientinnen zunächst außen vorlässt, sind verschiedene Typen von Werturteilen für den Prozess der Indikationsstellung relevant. Vor diesem Hintergrund ist zu klären, welche dieser Typen notwendig mit Indikationsstellungen verbunden sind und in welcher Form sie (grundsätzlich oder kontextabhängig) transparent gemacht werden sollten.

Allgemeine Wertvorstellungen der Medizin, die (impliziten) Wertvorstellungen von Ärztinnen, gesellschaftliche Wertvorstellungen und ihre Wechselwirkungen lassen sich in der lebensweltlichen Praxis mitunter schwer differenzieren. Im Folgenden sollen dennoch einige idealtypische Unterscheidungen eingeführt werden.

Wirksamkeit als zentraler Wert

Wirksamkeit, das heißt das Potential einer medizinischen Maßnahme, ein therapeutisches oder präventives Ziel zu erreichen, gilt als eines der zentralen Kriterien medizinischer Praxis [8]. Dies zeigt sich etwa im Dictum der evidenzbasierten Medizin, Therapieoptionen möglichst anhand empirisch gut belegter Evidenz hinsichtlich ihrer Wirksamkeit auszuwählen [16]. Dabei ist Wirksamkeit zwar empirisch untersuchbar, aber weder Wirksamkeitsstudien noch die Frage danach, wie mit Wirksamkeitsaussagen im Rahmen der Indikationsstellung verfahren wird, sind frei von Wertungen. Vielmehr spielen dabei verschiedene, teils miteinander verflochtene epistemische und nicht-epistemische Werte eine Rolle [13] [17] [18]. Damit verbundene Werturteile können etwa sein: die Bevorzugung von Theorien, welche für die eigenen Forschungen erfolgreiche Vorhersagen ermöglichen; die Auswahl von Forschungsthemen, Methoden sowie geeigneten Probandinnen; die Festlegung von Outcomeparametern und statistischen Signifikanzniveaus oder die Inkaufnahme oder Ablehnung von bestimmten Forschungsrisiken. Hinzu kommen mögliche äußere Einflüsse wie beispielsweise kommerzielle Interessen. Diese Liste ist nicht abschließend, soll aber verdeutlichen, dass bereits Studien zur Wirksamkeit von Maßnahmen von Werturteilen direkt oder indirekt beeinflusst sind.

Insofern also Wirksamkeit ein zentrales Kriterium der Bewertung von Therapieoptionen und damit auch für die Indikationsstellung ist, wird die Indikation von solchen Werturteilen beeinflusst. Allerdings wird es eine Herausforderung sein, solche Werturteile im Rahmen ärztlicher Indikationsstellung auszuweisen.

Ärztliche Urteilskraft und Wertvorstellungen

Wertvorstellungen spielen auch eine Rolle bei der Beurteilung von Wirkung und Wirksamkeit im konkreten Fall. Schließlich hängt ihre Beurteilung durch die Ärztin mit Blick auf konkrete Patientinnen wesentlich von der ärztlichen Urteilskraft ab [19] [20], insofern Ärztinnen eine Beziehung zwischen einer konkreten Maßnahme für eine Patientin und dem herstellen, was dem medizinischen Standard entsprechend als wirkungsvoll und prognostisch günstig gilt.

Medizinische Standards und evidenzbasiertes Wissen hinsichtlich ähnlicher Fälle liefern Ärztinnen beispielsweise Informationen über Wahrscheinlichkeiten von Wirkung und möglichen Schäden einer Maßnahme, die sie nach je eigenem Erfahrungswissen und Überzeugungen in die Beurteilung für eine bestimmte Patientin einbeziehen. Dabei zeigen sich zum einen (meist implizit) Wertvorstellungen mit Blick auf die Beurteilung von Risiken und Wahrscheinlichkeiten in ihrem Verhältnis zum Nutzen [21]. Darüber hinaus beeinflussen Wertvorstellungen, ob oder unter welchen Bedingungen Maßnahmen mit lediglich marginalem Wirksamkeitspotential angeboten werden [22] [23]. Hinzu treten unterschiedliche Einstellungen zum Umgang mit Situationen unter Unsicherheit [21].

Der individuelle ärztliche Umgang mit Wahrscheinlichkeiten lässt sich nur schwer von vielfältigen psychologischen Einflüssen trennen. Ein bewusster Umgang mit diesen Einflussfaktoren ist aber erstrebenswert und sollte eingeübt werden, um eine transparente Benennung der Bewertungsgrundlagen gegenüber Patientinnen möglich zu machen. Eine vollständige Eliminierung dieser Faktoren aus der Indikationsstellung zu fordern, würde jedoch dem Grundgedanken ärztlicher Urteilskraft zuwiderlaufen.

Daneben beeinflussen auch (gesellschaftlich vermittelte) moralische Wertvorstellungen ärztliche Urteilskraft. Dies lässt sich besonders gut mithilfe verschiedener Zielsetzungen demonstrieren. So muss die Bewertung der Wirksamkeit einer konkreten Maßnahme für eine Patientin notwendigerweise mit Blick auf bestimmte Zielsetzungen ausgewiesen werden.

Grundsätzlich sollten Ärztinnen die Zielsetzung und die darauf bezogene Indikationsstellungen an allgemeinen Zielen der Medizin ausrichten. Diese sind: Vorbeugen von Krankheit oder Verletzung sowie Fördern und Erhalten von Gesundheit, Behandeln und Sorgen für Erkrankte und das Sorgen für diejenigen, deren Erkrankung nicht geheilt werden kann, das Lindern von Schmerzen und Leid durch Krankheit sowie das Verhindern eines vorzeitigen Todes und das Erreichen eines friedlichen Todes [24].

Abhängig von der Zielsetzung unterscheiden sich Aussagen darüber, ob eine Maßnahme wirksam ist, um dieses Ziel zu erreichen.

Daher ist es von zentraler Bedeutung, die Zielsetzungen einer Indikationsstellung einerseits und die diesen Zielsetzungen (implizit) zugrundeliegenden Werturteile andererseits auszuweisen.

Empirische Untersuchungen zeigen, wie stark sich Wertvorstellungen hinsichtlich medizinischer Zielsetzungen unterscheiden können. So wurde etwa gezeigt, dass Unterschiede in den Einstellungen zur Nichteinleitung im Vergleich zur Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen nicht nur zwischen einzelnen Ländern und Regionen, sondern auch zwischen einzelnen Fachpersonen auf einer Intensivstation bestehen [25].

Gesellschaftliche Wertvorstellungen und nichtmedizinische Einflussfaktoren

Im Rahmen der Indikationsstellung können weitere (gesellschaftlich vermittelte) moralische Wertvorstellungen zum Tragen kommen. Diese können implizit Bestandteil der beschriebenen ärztlichen Urteilskraft sein. Sie werden hier gesondert aufgeführt, weil es bei diesen Wertvorstellungen unter Umständen nicht ausreicht, sie für die Entscheidungsfindung als Bezugspunkte der Indikationsstellung transparent zu machen. Derartige Wertvorstellungen und nichtmedizinische Einflussfaktoren betreffen Fragen wie z.B.

• die angemessene Berücksichtigung von älteren Personen oder Menschen mit Behinderung in der medizinischen Versorgung,

• den Wert von zeitlich sehr begrenzter Lebensverlängerung unter hohem Ressourcenaufwand sowie

• die Legitimität des Einflusses von ökonomischen Faktoren, oder ärztlicherseits wahrgenommene Interessen Dritter.

Mit Blick auf solche Fragen reicht Transparenz allein nicht aus. Über die Legitimität solcher Einflussfaktoren müsste vielmehr ein gesellschaftlicher Aushandlungsprozess stattfinden.

Die Notwendigkeit der Abgrenzung der Indikationsstellung von Verteilungsentscheidungen etwa wurde von ZEKO und BÄK betont [1] [2]. Dennoch können beispielsweise finanzielle oder wissenschaftliche Anreize Indikationsstellungen (implizit) beeinflussen. So belegen empirische Studien etwa den Einfluss von Engpässen in Intensivressourcen [26] [27], notwendigen Mindestzahlen [26] [28] [29], Forschungsinteressen, Kosten-Nutzen-Abwägungen, finanziellen Anreizen und allgemeinem ökonomischen Druck auf Indikationsstellung [4].

Aus patientenrechtlicher Perspektive wäre – wenn solche Einflüsse nicht ausgeschlossen werden können – die Indikationsstellung als alleinige ärztliche Aufgabe in Frage zu stellen. Wenn Ärztinnen in die Indikationsstellung persönliche Wertvorstellungen etwa hinsichtlich einer aus ihrer Sicht gerechten Ressourcenverteilung (implizit) einfließen lassen, wird die ärztliche Zuständigkeit überschritten und entweder in die Patientenselbstbestimmung (implizit) eingegriffen oder Verteilungsentscheidungen getroffen, die gesundheitspolitisch bzw. gesellschaftlich, nicht aber von einzelnen Ärztinnen im Rahmen der Indikationsstellung zu treffen sind.

Illustration von Werte-explizierender Indikationsstellung

Die folgenden Fallbeispiele ([Tab. 1]) demonstrieren, wie Werturteile und weitere Einflussfaktoren die Wahl der medizinischen Zielsetzung und die darauf bezogenen Indikationsstellungen beeinflussen können.

Tab. 1 Beispiele für die Indikationsstellung zum Einsatz von Antibiotika und zur Fortsetzung einer eingeleiteten Intensivtherapie.

Situation 1: Eine Patientin mit einer fortgeschrittenen onkologischen Erkrankung stellt sich mit Fieber unklarer Ursache in der onkologischen Ambulanz vor. Es sind alle Optionen einer tumorgerichteten Therapie ausgeschöpft. Zwischen unterschiedlichen Ärztinnen besteht Uneinigkeit zur Indikation der kalkulierten Gabe oraler Antibiotika: Ärztinnen A + B: Keine Indikation für Antibiotika, da dem Ziel, Leid zu lindern, Vorrang gegenüber dem Gewinn von Lebenszeit gegeben wird; Ärztinnen C + D: Indikation für Antibiotika, da die Heilung des Infektes und der mögliche Gewinn von Lebenszeit als Ziele im Vordergrund stehen
Folgende Werturteile könnten in die Indikationsstellung eingeflossen sein: Ärztin A: Bewertet, durch den Vergleich mit ähnlichen Verläufen, die zu erwartende Belastung durch die Symptome der Tumorerkrankung als so schwerwiegend, dass sie den natürlichen Verlauf des Infektes akzeptieren und ausschließlich palliativ begleiten möchte. Ärztin B: Bewertet das Leben im Stadium der Grunderkrankung für nicht verlängerungswürdig und eine kurze Lebenszeitverlängerung für zu leidvoll, auch mit Blick auf Belastung sowie das Einsparen von Kosten bzw. Ressourcen einer möglicherweise erforderlichen Intensivtherapie im Fall einer Verschlechterung unter der Antibiotikatherapie. Ärztin C: Bewertet das Nutzenpotenzial für diese Patientin für den Gewinn von Lebenszeit als positiv, die Maßnahme als wenig belastend. Ärztin D: Bewertet das Nutzenpotenzial als positiv und führt gerade eine Studie bei einer ähnlichen Patientengruppe durch, deren Ergebnisse für die Therapie in eine vielversprechende Richtung weisen.
Situation 2: Auf einer internistischen Station wurde eine Patientin mit fortgeschrittener, metastasierter Tumorerkrankung bei akuter Atemnot notfallmäßig im Nachtdienst intubiert. Nach Stabilisierung des akut lebensbedrohlichen Zustandes der Patientin soll die Indikation zur Fortsetzung der Intensivtherapie überprüft werden: Ärztinnen E + F: Keine Indikation für Fortsetzung der Intensivtherapie, da Begleiten des Lebensendes und Leid lindern für die kurze verbleibende Zeit als Ziel zugrunde gelegt werden. Ärztinnen G + H: Indikation für Intensivtherapie mit Lebenserhalt als primäres Ziel.
Folgende Werturteile könnten in die Indikationsstellung eingeflossen sein: Ärztin E: Bewertet, durch den Vergleich mit ähnlichen Verläufen, den zu erwartenden Gewinn an Lebenszeit als zu geringfügig im Verhältnis zu ihrer Einschätzung von Belastung und Kosten der Intensivtherapie. Ärztin F: Bewertet das Risiko der Tumorprogression im Vergleich zur wenig wahrscheinlichen Erholung der Patientin von der Intensivtherapie so hoch, dass aus ihrer Sicht die Fortsetzung der Intensivtherapie ein Verlängern der Sterbephase bedeuten würde. Ärztin G: Bewertet den Gewinn von Lebenszeit als ein grundsätzlich vorrangiges Ziel, für das aus ihrer Sicht auch Belastungen in Kauf genommen werden sollten, zumal die Fortsetzung der Beatmung besser abgerechnet werden kann. Ärztin H: Bewertet die vorläufige Fortsetzung der Therapie als bedeutsam, um die Ursache der respiratorischen Insuffizienz abklären zu können. Sie möchte in Kenntnis der Ergebnisse reevaluieren, ob ein Gewinn an Lebenszeit durch die Intensivtherapie ermöglicht werden könnte.
Folgende Werturteile haben Einfluss auf die Indikationsprozesse der Situationen 1 und 2:
Wertungen im Umgang mit Erfahrungswissen z. B. Umgang mit der zugrundeliegenden Evidenz, Erfahrung bei ähnlichen Fällen, spezifische Erfahrungen und Kultur im eigenen Fachbereich, Einschätzung des Nutzen-, Risikopotenzials, Handeln unter Unsicherheit.	Diese sollten Ärztinnen sich bewusst machen und möglichst auch explizieren.
Individuelle Auswahl und Gewichtung professionsethischer Werte: z. B. Lebenserhalt, Wohlbefinden, Symptomlinderung, Leidlinderung.	Diese sollten von Ärztinnen explizit gemacht werden.
Nichtmedizinische Faktoren und Werturteile außerhalb professionsethischer Kompetenz: z. B. eigene Forschungsinteressen, Beurteilung von Leben als lebenswert, Kosten oder Ressourcen im Fall begrenzt verfügbarer oder teurer Therapien.	Diese sollten kein Bestandteil der Indikation sein.

Indikationsstellung und Entscheidungsfindung

Bei der Indikationsstellung sollte die Werteexplikation bewusst und getrennt vor dem Entscheidungsprozess mit der Patientin erfolgen. Dieser Vorschlag soll primär anregen, Transparenzforderungen für Werturteile und damit zusammenhängende Zielsetzungen in der Indikationsstellung ernst zu nehmen und diese zu explizieren. Im Schritt der angestrebten Werte-explizierenden Indikationsstellung soll also bewusst die Ermittlung der Werturteile und Therapiewünsche von Patientinnen herausgehalten werden. So sollen normativ nicht gewünschte Folgen einer vorschnellen Vermengung vermieden werden. Dazu gehört auch das Risiko, bestimmte Maßnahmen zu früh auszuschließen, weil sie ein Therapieziel verfolgen, das von der Patientin nicht genannt wurde. Die endgültige Bewertung, ob eine auf ein allgemeines Ziel der Medizin hin indizierte Maßnahme durchgeführt werden soll oder nicht, ist Teil des Entscheidungsprozesses und obliegt dann den Werten und Zielen der Patientin im Rahmen indizierter Maßnahmen. Der hier vorgeschlagene Prozess ist in [Abb. 1] dargestellt.

Abb. 1 Werturteile im Kontext von Indikationsstellung.

Diskussion

Aufgezeigt werden konnte, wie Werturteile in die Indikationsstellung einfließen können. Manche von ihnen sind notwendig mit der Etablierung und Interpretation medizinischen Wissens verbunden. So wird bereits medizinische Forschung auf vielfältige Weise von epistemischen und nicht-epistemischen Werturteilen beeinflusst, etwa im Rahmen von Wirksamkeitsstudien. Solche Werturteile fließen implizit auch in Indikationsstellungen hinein. Diese Werturteile transparent zu machen, ist herausfordernd; ein bewussterer Umgang mit ihnen hingegen wäre wünschenswert. Werturteile spielen auch eine Rolle für die ärztliche Urteilskraft, die im Rahmen der Indikation Anwendungsbezüge von allgemeinem evidenzbasierten Wissenskorpus, medizinischem Standard und Erfahrungswissen zur konkreten Patientin herstellt. Um davon sprechen zu können, dass eine konkrete Maßnahme indiziert ist, muss sich die Ärztin notwendigerweise auf ein bestimmtes Ziel beziehen. Sofern an dieser Stelle nicht das Therapieziel der Patientin herangezogen wird – wogegen wir mit Blick auf mögliche unerwünschte Folgen argumentiert haben – handelt es sich hierbei um grundsätzliche Ziele der Medizin (u.a. Gesundheit wiederherstellen).

Innerhalb der Ziele der Medizin wird die Wahl des Zieles, auf das hin die Ärztin die Indikation prüft, auch von ihren eigenen, d.h. professionellen oder individuellen Werten abhängen.

Die der Begründung der Indikation zugrundeliegenden Werte transparent zu machen, hat Vorteile für die Patientin und die Ärztin.

Die Patientin kann indizierte Maßnahmen in Kenntnis der sonst implizit zugrunde liegenden Wertvorstellungen einordnen und auf dieser Basis ihre Zustimmung oder Ablehnung treffen. Die Ärztin kann ihre Indikationsstellung zunächst unabhängig von Wünschen der Patientin treffen und prüfen, ob für sie eine Maßnahme auf ein bestimmtes Ziel hin indiziert ist. Dies kann dann auch in der – entlang ihrer explizierten Werturteile – begründeten Feststellung münden, dass eine Maßnahme nicht indiziert ist. Im dann folgenden Entscheidungsprozess werden Ziele sowie Werte der Patientin und die aus der Indikationsstellung zusammengeführt. Damit wären die Gründe für die Zustimmung oder Ablehnung transparent: auf Patientenseite sowie auf ärztlicher Seite. Die Ärztin ist so in der Lage zu begründen, warum sie bestimmte mit Therapiewünschen einer Patientin verbundene Maßnahmen als nicht indiziert ansieht und daher nicht anbietet, und müsste diese Begründung nicht erst beim Auftreten solcher Wünsche rekonstruieren.

Bestimmte Werturteile und andere Faktoren können die Indikationsstellung beeinflussen, die nicht mehr im Ermessensspielraum einer durch die berufliche Qualifikation der Ärztin legitimierten Indikationsstellung liegen, auch dann nicht, wenn diese transparent gemacht werden. Ausdrücklich nicht Teil von Indikationsstellungen ist es beispielsweise, Urteile über die Bedeutung und den Inhalt lebenswerten Lebens zu treffen. Außerdem gehören dazu etwa ökonomische Faktoren oder Ressourcenfragen. Zwar können Verteilungsfragen durchaus die ärztliche Tätigkeit betreffen (und tun dies auch), allerdings sollten sie keinen Einfluss auf Indikationsstellungen haben. So kann eine Maßnahme auch dann indiziert sein, wenn die Gesellschaft bzw. die Versichertengemeinschaft oder die Ärztin zu dem Ergebnis kommen, dass sie nicht finanzierbar ist oder dass sie aufgrund knapper Ressourcen nur begrenzt zur Verfügung steht.

Die Antwort auf Fragen zur Verteilung knapper Ressourcen bedürfen gesamtgesellschaftlicher Aushandlungsprozesse und daraus abgeleiteter Konzepte in der klinischen Praxis, sind aber nicht Teil der Indikationsstellung.

Die besonderen Herausforderungen durch Werturteile im Prozess der Indikationsstellung werden unserer Ansicht nach bisher weder durch die Rechtsprechung noch durch Stellungnahmen relevanter Akteure im Gesundheitswesen ausreichend benannt. Für die Umsetzung unserer Ausführungen in der Praxis sind Leitfäden erforderlich, die helfen, Werturteile bewusst zu machen, zu explizieren und zu verdeutlichen, welche Werturteile nicht in die Indikation einfließen dürfen.

Kernaussagen

• Werturteile sind unvermeidbar und erfordern einen bewussten Umgang, denn sie können die Indikationsstellung beeinflussen.

• Es dient der Klarheit und Transparenz, ärztliche Wertungen und Präferenzen von Patientinnen getrennt zu analysieren, zu explizieren und im Entscheidungsprozess zusammenzuführen.

• Wirtschaftliche und andere Überlegungen oder Verteilungsentscheidungen sollten unabhängig von Indikationsstellungen geprüft werden.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Wir danken besonders Jasmin Sieben für ihre konstruktiven und wertvollen Beiträge im gesamten Prozess. Außerdem geht unser Dank an Professor Dr. Alena Buyx und PD Dr. Stuart McLennan für ihre kritischen Kommentare zum Manuskript.

• Literatur

• 1 Bundesärztekammer. Stellungnahme der Bundesärztekammer „Medizinische Indikationsstellung und Ökonomisierung“. Dtsch Arztebl 2015; 112 (18) A-836-B-708/C-684
• 2 Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer: Stellungnahme der Zentralen Ethikkommission: Ärztliche Verantwortung an den Grenzen der Sinnhaftigkeit medizinischer Maßnahmen. Zum Umgang mit „Futility“. Dtsch Arztebl 2022; 119 (19) A-888/B-736
• 3 Lipp V. Die medizinische Indikation – ein „Kernstück ärztlicher Legitimation“?. Medizinrecht 2015; 33 (11) 762-766
• 4 Wehkamp KH, Naegler H. The commercialization of patient-related decision-making in hospitals—a qualitative study of the perceptions of doctors and chief executive officers. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 797-804
• 5 Wiesing U, Dörries A, Lipp V. Medizinische Indikation. Ärztliche, ethische und rechtliche Perspektiven. Grundlagen und Praxis. Ethik Med 2016; 28: 85-86
• 6 Rüschemeyer G, Bollig C, Meerpohl JJ. „Wann muss ich wirklich unters Messer?“ – Evidenz als Grundlage einer wissenschaftlich basierten Indikationsstellung [„To treat, or not to treat?“ – Evidence as Foundation of a scientifically based Medical Indication]. Zeitschrift für medizinische Ethik 2020; 66 (03) 287-302
• 7 Meran J. Ethik in der Onkologie − Indikation und Respekt vor der Autonomie. Onkologe 2016; 22: 812-814
• 8 Marckmann G. Wirksamkeit und Nutzen als alternative Konzepte zur medizinischen Indikation. In: Dörries A, Lipp V. , Hrsg. Medizinische Indikation. Stuttgart: Kohlhammer; 2015: 113-124
• 9 Wiesing U. Indikationsstellung: Wertbehaftet oder nicht. In: Wiesing U. , Hrsg. Indikation – Theoretische Grundlagen und Konsequenzen für die ärztliche Praxis. Stuttgart: Kohlhammer; 2017: 31-38
• 10 Dörries A. Die medizinische Indikation: Begriffsbestimmung und Rahmenbedingungen. In: Dörries A, Lipp V. , Hrsg. Medizinische Indikation. Stuttgart: Kohlhammer; 2015: 13-23
• 11 Gahl K. Zur Geschichte des Begriffs der medizinischen Indikation. In: Dörries A, Lipp V. , Hrsg. Medizinische Indikation. Stuttgart: Kohlhammer; 2015: 24-35
• 12 Longino HE. Beyond “bad science”: Skeptical reflections on the value-freedom of scientific inquiry. Science Technology & Human Values 1983; 8: 7-17
• 13 Longino HE. Science as Social Knowledge: Values and Objectivity in Scientific Inquiry. In: . Princeton University Press; 1990: 83-102
• 14 Longino HE. Cognitive and Non-Cognitive Values In Science: Rethinking the Dichotomy. In: Nelson LH, Nelson J. , Hrsg. Feminism, Science, and the Philosophy of Science. Dordrecht: Synthese Library, Springer; 1996: 39-58
• 15 Prechtl P, Burkard FP. Metzler Lexikon Philosophie: Begriffe und Definitionen. Stuttgart: Weimar; 2008.
• 16 Raspe H. Die medizinische Indikation und ihre Regulierung in Zeiten der evidenzbasierten Medizin. In: Dörries A, Lipp V. , Hrsg. Medizinische Indikation. Stuttgart: Kohlhammer; 2015: 94-112
• 17 Douglas H. Inductive Risk and Values in Science. Philosophy of Science 2000; 67 (04) 559-579
• 18 Rudner R. The Scientist qua Scientist Makes Value Statements. In: Philosophy of Science 20; S. 1–6. Wiederabgedruckt in: Carrier, M & Schurz, G: Werte in den Wissenschaften. Berlin: Suhrkamp; 2013: 108-117
• 19 Wiesing U. Urteilskraft in der Medizin. In: Wiesing U. , Hrsg. Indikation – Theoretische Grundlagen und Konsequenzen für die ärztliche Praxis. Stuttgart: Kohlhammer; 2017: 76-78
• 20 Salloch S. Prinzip, Erfahrung, Reflexion. Urteilskraft in der Angewandten Ethik. Münster: mentis; 2016
• 21 Gigerenzer G, Gaissmaier W. Denken und Urteilen unter Unsicherheit: Kognitive Heuristiken. In: Funke J. , Hrsg. Denken und Problemlösen. Göttingen: Hogrefe; 2006: 329-374
• 22 Buyx AM, Friedrich DR, Schöne-Seifert B. Marginale Wirksamkeit als Posteriorisierungskriterium – Begriffsklärungen und ethisch relevante Vorüberlegungen. Ethik in der Medizin 2009; 21 (02) 89-100
• 23 Friedrich DR, Buyx AM, Schöne-Seifert B. Priorisierung: Marginale Wirksamkeit als Ausschlusskriterium. Dtsch Arztebl 2009; 106 (31) A-1562-B-1338/C-1306
• 24
• 25 Mark NM, Rayner SG, Lee NJ. et al. Global variability in withholding and withdrawal of life-sustaining treatment in the intensive care unit: a systematic review. Intensive Care Medicine 2015; 41 (09) 1572-1585
• 26 Valley TS, Schutz A, Miller J. et al. Hospital factors that influence ICU admission decision-making: a qualitative study of eight hospitals. Intensive Care Med 2023; 49 (05) 505-516
• 27 Stelfox HT, Hemmelgarn BR, Bagshaw SM. et al. Intensive Care Unit Bed Availability and Outcomes for Hospitalized Patients With Sudden Clinical Deterioration. Archives of Internal Medicine 2012; 172 (06) 467-474
• 28 Supady A, Combes A, Barbaro RP. et al. Respiratory indications for ECMO: focus on COVID-19. Intensive Care Med 2022; 48 (10) 1326-37
• 29 Weimann A. Die medizinische Indikation in der Visceralchirurgie. In: Dörries A, Lipp V. , Hrsg. Medizinische Indikation. Stuttgart: Kohlhammer; 2015: 159-169

Publication History

Article published online:
01 December 2025