Struktur statt Chaos: So gelingt der perfekte Diagnosekopf im Entlassbrief

Unklare Diagnosen, fehlende ICD-10-Codes, kryptische Abkürzungen und chaotische Layouts: Viele Entlassbriefe frustrieren Nachbehandler*innen. Dabei ist der Diagnosekopf entscheidend für die Weiterbehandlung und Patient*innensicherheit. In diesem Beitrag zeigen wir, basierend auf den Präferenzen von > 600 Ärzt*innen, wie eine strukturierte und verständliche Diagnosedokumentation gelingt und geben allen Entlassbrief-Schreibenden eine praktische Checkliste an die Hand.

Abstract

The diagnosis section in discharge letters (in some countries also referred to as problem list) plays a crucial role in ensuring continuity of care, yet its quality often falls short. While 96% of German physicians report that the diagnosis section is essential for safe and effective follow-up care, only 37% are satisfied with their quality. Deficiencies include lack of ICD-10 codes, ambiguous abbreviations, and unstructured layouts caused by blind copy-pasting from previous reports, time pressure, and the absence of documentation standards.

This article presents practical, physician-endorsed recommendations for writing concise, structured, and clinically relevant diagnosis sections. According to consensus amongst physicians, diagnoses should be structured in three segments: 1) current treatment diagnoses, 2) chronic conditions, and 3) previous diagnoses. A checklist for improving documentation quality is provided and a vision for the future outlined: disease-specific templates that can be integrated as Medical Information Objects (MIOs) into German electronic patient records.

Kernaussagen

• Der Diagnosekopf ist essenziell für eine sichere, sektorenübergreifende Weiterbehandlung.

• Derzeit bestehen aber erhebliche Qualitätsunterschiede und strukturelle Defizite.

• Wir haben ein fachrichtungsübergreifendes Standardformat orientiert an den Bedürfnissen der Ärzteschaft sowie eine Checkliste für den perfekten Diagnosekopf entwickelt.

• Empfohlen wird eine einheitliche Gliederung von Diagnosen entlang der Zwischenüberschriften:

  1. aktuelle Behandlungsdiagnosen,

  2. chronische Diagnosen,

  3. vorangegangene Diagnosen, Operationen und Prozeduren,

• sortiert nach klinischer Relevanz.

• Zentrale Begleitinformationen wie Allergien, kardiovaskuläre Risikofaktoren, Implantate, Noxen und multiresistente Erreger sollten unter den Diagnosen strukturiert dokumentiert werden.

• Die Verwendung klarer Sprache und der Verzicht auf fachspezifische Abkürzungen erleichtern das Verständnis für Kolleg*innen aus anderen Fachrichtungen.

• Die bereitgestellte Checkliste unterstützt Ärzt*innen dabei, vollständige, strukturierte und praxisrelevante Diagnoseköpfe zu verfassen.

• Standardisierte, krankheitsspezifische Vorlagen in digitaler Form bilden die Grundlage für die Zukunft des Diagnosekopfs.

Schlüsselwörter

Entlassbrief - Diagnosendokumentation - sektorübergreifende Versorgung - Standardisierung

Keywords

discharge summary - diagnosis section - intersectoral care - standardization

Publication History

Article published online:
23 February 2026

• Literatur

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