Was ist neu?
Diagnose
Die Diagnose der akuten Pankreatitis (AP) ist auch ohne Serum-Amylase möglich.
Ätiologie
Bei Hypertriglyzeridämie bietet Plasmapherese keinen sicheren Vorteil.
Bildgebung
Die (Endo-)Sonografie ist obligat. Eine CT soll nicht erfolgen, wenn bereits ⅔ der
Diagnosekriterien erfüllt sind. Eine CT zum Nachweis von Nekrosen ist erst nach 7
Tagen, frühestens jedoch nach 72h, sinnvoll.
Prognose
BISAP, Ranson-Score und Einzelparameter (Hämatokrit, Laktat, BUN) sind unzureichend
in der Lage, eine schwere/nekrotisierende AP vorherzusagen.
Klassifikation
Die revidierte Atlanta-Klassifikation könnte der „Determinant-based Classification“
überlegen sein.
Endoskopische retrograde Cholangiografie (ERC)
Nur bei (begleitender) Cholangitis ist eine Notfall-ERC (<24h) indiziert. Ohne Cholangitis
ist auch bei biliärer Obstruktion eine ERC nicht dringlich (innerhalb von 72h) nötig,
sollte aber inkl. Papillotomie im stationären Aufenthalt erfolgen. Die Implantation
eines Pankreas-Stents mindert das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis.
Cholezystektomie (CCE)
Bei milder biliärer AP soll eine Cholezystektomie noch im Aufenthalt erfolgen.
Volumen
Die frühe Volumengabe sorgt für eine bessere Organperfusion. Die ungesteuerte Volumengabe
in den ersten 24h ist jedoch überholt; Volumenmengen >3ml/kgKG/h in den ersten 24h
sollten vermieden werden. Mittel der Wahl ist die zielgerichtete Gabe von Voll-Elektrolytlösungen
(Kontrolle durch Laborparameter, Sonografie, TTE, Pulskontur-Analyse).
Analgesie
Opiate sind NSAID überlegen und das Mittel der Wahl.
Ernährung
Eine orale/enterale Ernährung reduziert das Risiko infizierter Nekrosen und sollte
in Abwesenheit eines Schocks innerhalb von 24h begonnen werden. Sie ist parenteraler
Ernährung vorzuziehen.
Antiinfektive Therapie
Der Nutzen einer antiinfektiven Prophylaxe ist nicht belegt, selbst bei nekrotisierender
AP. Infizierte Nekrosen sind in den ersten 2 Wochen unwahrscheinlich. PCT kann helfen,
die sekundäre antiinfektive Therapie zu steuern.
Nekrosen-Entfernung
Nekrosen sollten im minimal-invasiven Step-Up (Antiinfektiva – Drainage/Stent – Nekrosektomie)
versorgt werden. Der endoskopische Step-Up hat weniger Komplikationen als der chirurgische.
Wo möglich, soll erst die Ausbildung einer „Walled-off necrosis“ abgewartet und dann
direkt nekrosektomiert werden. Der offen chirurgische Ansatz ist obsolet.
Zentren
Die Behandlung am Zentrum mit erfahrener Intensivstation, interventioneller Endoskopie/Radiologie
und spezialisierter Chirurgie senkt die Mortalität.
Abstract
Acute pancreatitis (AP) is a potentially life-threatening disease, often progressing
in 2 phases: initial sterile inflammation, followed by later infected necrosis. Advances
in care have shifted management toward a minimally invasive, step-up approach. AP
is diagnosed based on typical abdominal pain, elevated lipase, or characteristic imaging
– amylase is no longer essential. In hypertriglyceridemic AP, plasmapheresis offers
no proven benefit. (Endo)sonography is mandatory. Contrast-enhanced CT should be delayed
unless necrosis is suspected or diagnosis remains uncertain; optimal timing is ≥72h,
ideally after 7 days. Prognostic tools (BISAP, Ranson) and markers (hematocrit, lactate,
BUN) are insufficient to predict severe or necrotizing AP. Post-hoc, the revised Atlanta
classification may be more effective than the determinant-based classification. Emergency
ERC (<24h) is only warranted in cholangitis. Without cholangitis, ERC within 72h is
adequate; biliary sphincterotomy and pancreatic stenting reduce post-ERC pancreatitis.
Opioids are superior to NSAIDs and are first-line for analgesia. Early, goal-directed
fluid resuscitation with balanced crystalloids improves outcomes, while excessive
fluids (>3mL/kg/h) should be avoided. Enteral/oral nutrition within 24h reduces the
risk of infected necrosis and is preferred over parenteral feeding. Antibiotic prophylaxis
is not recommended, even in necrotizing AP; infected necrosis is rare in the first
2 weeks. Procalcitonin may support therapeutic decisions. Necrosis should be managed
stepwise: antibiotics, then drainage, then delayed minimally-invasive necrosectomy.
Endoscopic access is preferred; open surgery is obsolete. Outcomes improve significantly
in specialized, high-volume centers with critical care, interventional endoscopy/radiology,
and pancreatic surgery expertise.
Schlüsselwörter
Pankreatitis - akut nekrotisierende - Diagnose - Therapie - endoskopische retrograde
Cholangiografie - Step-up Approach
Keywords
pancreatitis - acute necrotizing - diagnosis - therapy - endoscopic retrograde cholangiography
- step-up approach
