Schlüsselwörter
Liposuktion - Methämoglobinämie - Prilocain, - Lokalanästhetikum - Tumeszenzlösung
Einleitung
Der eisenhaltige Proteinkomplex Hämoglobin vermag es, Sauerstoffmoleküle in der Lunge
zu binden und diese am Zielort abzugeben. Hämoglobin enthält 2-wertiges Eisen. Methämoglobin
besitzt hingegen 3-wertiges Eisen und ist so sauerstoffaffin, dass kaum Sauerstoff
abgegeben wird. Das Enzym Methämoglobin-Reduktase, welches Nicotinamidadenindinukleotid(NADH)-abhängig
ist, kann mittels Reduktion Methämoglobin in Hämoglobin überführen. Unter physiologischen
Bedingungen beträgt der Anteil des Methämoglobins am Gesamthämoglobin beim Menschen
weniger als 1,5 %. Bei einer Dysbalance von Oxidation und Reduktion kann es zu einer
erhöhten Konzentration des Methämoglobinspiegels im Blut, einer so genannten Methämoglobinämie,
kommen [1], [2]. Je nach Ausprägung der Erhöhung folgen aufgrund einer insuffizienten Sauerstoffversorgung
des Organismus verschieden stark ausgeprägte und bedrohliche Symptome. Ab Methämoglobinwerten > 10 %
des Gesamthämoglobins kann mittels charakteristischem schlamm- bzw. blaugrauem Hautkolorit
eine Methämoglobinzyanose klinisch in Erscheinung treten. Klinische Symptome einer
Hypoxie, wie u. a. Verwirrtheit, Tachykardie, Tachypnoe und Hypotension, sind möglich.
Bei Werten > 30 % präsentiert sich eine Braunfärbung des Blutes. Eine zu beachtende
diagnostische Besonderheit ist, dass sich selbst bei sehr hohen Methämoglobinkonzentrationen
pulsoxymetrisch normalerweise keine Sauerstoffsättigungswerte < 80 % zeigen. Eine
sehr stark ausgeprägte Methämoglobinämie kann tödlich verlaufen [3].
Ätiologisch sind ein kongenitaler Methämoglobin-Reduktase-Mangel, Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel
und die Exposition gegenüber extern zugeführten Risikofaktoren bekannt. Eine erhöhte
Methämoglobinbildung kann u. a. durch die gesteigerte Zufuhr von Nitraten, Nitriten,
Aminoverbindungen des Benzols und auch durch Medikamente wie Sulfonamide oder die
Lokalanästhetika vom Amidtyp, wie Prilocain, getriggert werden.
Die Therapie der Methämoglobinämie beinhaltet die Beseitigung von potenziell begünstigenden
Faktoren, Symptomkontrolle (ggf. intensivmedizinisch), medikamentöse Verabreichung
von u. a. Methylenblau und Ascorbinsäure bis hin zur Ultima ratio einer Austauschtransfusion
[3]. Moos et al. empfehlen bei schwerer oder symptomatischer Methämoglobinämie und Fehlen
eines Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangels die Therapie mit Methylenblau in einer
Dosierung von 1–2 mg/kg Körpergewicht über 5 min intravenös. Bei Vorliegen von Kontraindikation
einer Methylenblaugabe stellt Ascorbinsäure ein weiteres Antioxidans dar. Werden 2 g
i. v. appliziert, so lässt sich die Met-Hb-Konzentration laut Eder et al. innerhalb
von 10 Stunden um bis zu 10 % reduzieren [4], [5].
Zwar gilt Prilocain als seltene Ursache einer Methämoglobinämie, dennoch wird es in
Deutschland häufig in Bereichen wie der Plastisch-ästhetischen Chirurgie oder Phlebologie
verwendet [6]. Daher möchte dieser Fallbericht an das seltene Auftreten einer Prilocain-induzierten
Methämoglobinämie nach Liposuktion erinnern.
Patienteninformation
Die Vorstellung der 33-jährigen Patientin in der interdisziplinären Notaufnahme erfolgte
aufgrund eines präsynkopalen Sturzereignisses mit posttraumatisch immobilisierendem
Handgelenksschmerz rechts und einer blutenden Platzwunde am Kinn. Zusätzlich klagte
sie über Abgeschlagenheit und persistierenden dezenten Schwindel.
Etwa 12 Stunden zuvor sei bei der Patientin im ambulanten Setting durch einen niedergelassenen
Kollegen eine ästhetische Liposuktion der Oberschenkelaußenseiten, -innenseiten sowie
der Knie beidseits mittels PAL-Technik (Power Assistierte Liposuktion) durchgeführt
worden. Dabei seien insgesamt 3,5 Liter einer Tumeszenzlösung, bestehend u. a. aus
Lidocain (0,030 g/100 ml) und Prilocain (0,025 g/100 ml) – Zusammensetzungsverhältnis
leider nicht eruierbar – regional in das Gewebe infiltriert worden. Zwei Liter reines
Fettgewebe seien abgesaugt worden.
Anamnestisch seien bereits 6–7 Stunden postoperativ Kopfschmerzen, Müdigkeit und Lethargie
aufgetreten, weswegen sich die Patientin Schlafen legte. Die Vorstellung erfolgte
jedoch erst nach dem Sturzereignis und primär aufgrund der Folgen des Sturzes; 12 Stunden
postoperativ. Eine Schmerzmitteleinnahme oder perioperative Einnahme eines Sedativums
wurden verneint; ebenso wie relevante Vorerkrankungen oder eine Dauermedikation.
Eine Allergie gegen Färbemittel bestünde.
Klinische Befunde
Die Patientin präsentierte sich bei normalem Ernährungszustand in reduziertem Allgemeinzustand
mit Zyanose der Lippen, mit einer auf subkutanem Niveau 4 cm langen, klaffenden Platzwunde
am Kinn und schmerzbedingter Bewegungseinschränkung des rechten Handgelenks. Zudem
zeigte sich eine isolierte Druckdolenz und hämatöse Schwellung palmarseitig über dem
distalen Radius rechts.
Die körperliche Untersuchung ergab keine sonstigen Auffälligkeiten – insbesondere
einen regelrechten postoperativen Befund im Bereich der Liposuktionsstellen ohne Hinweis
auf Nachblutung oder relevante Hämatombildung.
Diagnostisches Verfahren
Bei initialer Erhebung der Vitalparameter wurden ein Blutdruck von 121/74 mmHg, eine
Herzfrequenz von 110/min und pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung von 90 % bei Raumluft
gemessen. Aufgrund der Zyanose und verringerten pulsoxymetrisch bestimmten Sauerstoffsättigung
wurde eine Blutabnahme zur arteriellen Blutgasanalyse und laborchemischen Untersuchung
(klinische Chemie, Gerinnung und Hämatologie) veranlasst.
Die Laboruntersuchung lieferte keine richtungsweisenden pathologischen Werte und insbesondere
einen normwertigen Hämoglobinwert von 129 g/l (Referenzbereich 117–153 g/l).
Die initial durchgeführte arterielle Blutgasanalyse ergab eine pO2 12,6 kPa, FO2Hb 85 % und Met-Hb 10,9 %.
Konventionell-radiologisch wurde die Diagnose einer distalen, extraartikulären, minimal
dislozierten Radiusfraktur (AO 2R3A2) rechts mittels Röntgen in 2 Ebenen gesichert.
Therapeutische Intervention
Ad Methämoglobinämie: Sauerstofftherapie, klinische Überwachung und Monitoring auf
der Notfallstation für 12 Stunden.
Ad distale Radiusfraktur rechts: Konservatives Vorgehen mittels Ruhigstellung des
Handgelenks in einer gespaltenen Gipsschiene.
Ad Platzwunde am Kinn: Primäre Wundversorgung nach Friedrich unter 5 ml Mepivacain
1 % Lokalanästhesie.
Zeitlicher Verlauf
Unter Sauerstofftherapie (4 l/min) fiel das Met-Hb innerhalb von 4 Stunden auf 6 %,
pO2 20,0 kPa und FO2Hb 92,1 % stiegen an. Der Hb war konstant bei 127 g/l.
Des Weiteren war die Zyanose deutlich rückläufig und die Herzfrequenz normalisierte
sich.
Bei gebessertem Allgemeinzustand konnte die Patientin nach 12-stündigem Aufenthalt
beschwerdearm entlassen werden.
Follow-up und Outcomes
Nach 6-wöchiger Ruhigstellung (1 Wo. gespaltener Gips und 5 Wo. geschlossener Gips),
radiologisch gesicherter Konsolidierung der Fraktur und anschließender ergotherapeutischer
Beübung konnte ein gutes funktionelles Ergebnis des rechten Handgelenks erzielt werden.
Ebenso präsentierte sich eine zufriedenstellende Wundheilung und dezente Narbenbildung
im Bereich des Kinns sowie ein ästhetisch zufriedenstellendes und regelrechtes Ergebnis
der Liposuktionszonen.
Diskussion
Die Patientin wurde nach notfallmäßiger Selbstvorstellung entsprechend des Standards
eines Akutkrankenhauses auf der Notfallstation versorgt. Dabei wurden die Vitalparameter
überwacht, arterielle Blutgasanalysen und laborchemische Untersuchungen durchgeführt,
eine konventionell-radiologische Bildgebung angefertigt und eine Wundversorgung in
Lokalanästhesie durchgeführt.
In dem vorgestellten Fall scheint differenzialdiagnostisch die nachgewiesene Methämoglobinämie
als Auslöser des Sturzes wahrscheinlich zu sein.
Dabei war dies allerdings nicht von Anfang an die erste Differenzialdiagnose, die
in Betracht gezogen wurde, da die Patientin erst zögerlich auf Nachfrage von der durchgeführten
Operation berichtete.
Synkopen lassen sich entsprechend ihrer Pathogenese wie folgt unterteilen: vaskulär,
kardial, neurogen, medikamentös oder psychogen. Differenzialdiagnostisch zur Synkope
sind vor allem metabolische (Hypoglykämie) und zerebrale (Krampfanfall, Narkolepsie)
Ursachen eines Sturzes zu nennen bzw. auszuschließen.
Das in diesem Fall angewandte Verfahren der Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA), erstmals
beschrieben 1987 durch den amerikanischen Dermato- und Pharmakologen Jeffrey A. Klein
[7], ist weit verbreitet und gilt als sicher. Tumeszenzlösungen, die variabel zusammengesetzt
sein können, aber meist als Grundkomponenten Kochsalzlösung oder Ringer Lactat, Lokalanästhetikum,
Epinephrin, teilweise Natriumbicarbonat und optional Glukokortikoide beinhalten, wirken
analgetisch, hämostatisch durch Vasokonstriktion und emulgierend auf die Adipozyten.
Die TLA eignet sich nicht bei Neugeborenen und/oder Vorliegen einer Allergie auf das
Lokalanästhetikum oder ggf. verwendete Konservierungsstoffe (Parahydroxybenzoesäureester)
als auch bei Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel. Außerdem stellt die gleichzeitige
Gabe von anderen methämoglobinbildenden Stoffen eine relative Kontraindikation für
die Anwendung von Prilocain dar [8]. Bei o. g. Patientin lagen diese Kontraindikationen anamnestisch jedoch nicht vor.
Im Gegensatz zur direkten Infiltrationsanästhesie wird bei der TLA das Anästhetikum
15–20-fach verdünnt, sodass die Konzentration nur noch ca. 0,05 % beträgt [8]. Dennoch gilt zu beachten, dass durch spätere Lipoaspiration nur etwa 30 % des infiltrierten
Lokalanästhetikums beseitigt werden [9].
Entscheidend für die komplikationslose Durchführung der TLA sind das Verhältnis der
medikamentösen Zusammensetzung sowie Infiltrationsvolumen und -geschwindigkeit. Die
Infiltrationsgeschwindigkeit wird technisch durch das verwendete Liposuktionsgerät
vorgegeben und ist somit zum Schutz des Patienten limitiert. Eine langsame Infiltration
mit einer Geschwindigkeit von ca. 100 ml/min wird in der Literatur als unproblematisch
gewertet [10]. Dabei verhalten sich die systemische Toxizität und Anflutung proportional zur Infiltrationsgeschwindigkeit
[11].
Anamnestisch und mittels Aktenstudium war leider nicht eruierbar, ob genannte Aspekte
bei der Liposuktion im vorliegenden Fall berücksichtigt wurden.
In der Literatur wird die Höchstdosis der ausgewählten Lokalanästhetika bei TLA in
Hinblick auf ihre Anflutung und Plasmakonzentration kontrovers diskutiert. Entgegen
der vom Hersteller empfohlenen Maximaldosis für Prilocain von 8 mg/kg KG (max. Tagesdosis
600 mg) werden in der Praxis bei der TLA Mengen von 35 bis 55 mg/kg Körpergewicht
(KG) verwendet und als sicher gewertet [12]. Hierbei gilt es zu beachten, dass die Lokalisation der Infiltration von Bedeutung
für das Auftreten von systemischen Nebenwirkungen sei. In besser perfundierten Bereichen
kann der Übertritt der Tumeszenzlösung in den intravasalen Raum schneller und effektiver
vonstattengehen und so eine Toxizität rascher und stärker in Erscheinung treten [13]. Präoperativ sollte stets die individuell vom Körpergewicht des Patienten abhängige
Höchstdosis kalkuliert werden. Im vorgestellten Fall war leider das genaue Zusammensetzungsverhältnis
der Anästhesielösung des Operateurs, bestehend u. a. aus Lidocain (0,030 g/100 ml)
und Prilocain (0,025 g/100 ml), nicht in Erfahrung zu bringen. Somit kann nur gemutmaßt
werden, wie hoch die absolut applizierte Menge an Prilocain gewesen sein mag.
Entscheidend für die Sicherheit des Patienten ist der Zeitraum nach der Prilocaingabe.
Die Halbwertszeit von Prilocain beträgt 55 Minuten und die Bildung von Methämoglobin
beginnt etwa 20–60 Minuten nach Applikation [12]. Diesbezüglich wurde in einer Arbeit von Lindenblatt et. al die Plasmakonzentration
in Abhängigkeit von der Zeit nach Infiltration an 25 Probanden untersucht. Bei durchschnittlich
verabreichter Prilocain-Dosis von 6,8 ± 0,8 mg/kg KG (maximal 15 mg/kg KG) wurde die
maximale Plasmakonzentration von 0,34 μg/ml 3 Stunden nach Infiltration gemessen.
Die durchschnittliche Methämoglobinämie betrug zu diesem Zeitpunkt 0,65 % [14]. Im Rahmen dieser Studie wurde die Verwendung von Prilocain als unbedenklich gewertet.
Mang et al. konnten zeigen, dass die höchste Methämoglobinkonzentration erst ca. 12 h
postoperativ gemessen werden kann. Dies ist im Einklang mit dem anamnestischen Auftreten
der Symptome zu sehen [15].
Im Vergleich dazu treten bei der Verwendung von Lidocain 0,05 % die maximalen Plasmaspiegel
erst deutlich später nach 12–14 h auf [16].
Das Auftreten einer Methämoglobinämie nach Gebrauch von Prilocain wurde in der Literatur
vor allem in der Pädiatrie (z. B. bei Zirkumzisionen oder Gebrauch von prilocainhaltigen
lokalanästhetischen Cremes) beschrieben. Dabei seien bei den jungen Patienten eine
zu lange Applikationsdauer und falsche Dosierung der Auslöser gewesen [17].
Weiterhin ist auch ein Fall bekannt, bei dem im Rahmen einer Implantation eines Defibrillators
in Lokalanästhesie mit Prilocain unter Einhaltung der Höchstdosis von kumulativ 600 mg/kg
KG bereits 15 min postoperativ plötzlich Dyspnoe und Brustschmerzen aufgetreten seien.
Der maximale Anteil an Methämoglobin des 50-jährigen Patienten habe 12,3 % betragen.
Nach Injektion von Methylenblau (1 %) über 10 min mit einer Dosierung von 1 mg/kg
KG sei die Zyanose regredient gewesen und die Methämoglobinwerte seien sukzessive
über 16 Stunden auf 1,1 % gesunken [18].
Im vorliegenden Fall wurde die Applikation von Methylenblau diskutiert, jedoch initial
bei beschriebener Klinik davon abgesehen und ein exspektatives Vorgehen gewählt. Bei
Regredienz des Methämoglobins in der zweiten Messung mittels aBGA und Besserung der
klinischen Situation wurde weiterhin auf eine Gabe verzichtet.
Für eine Methämoglobinämie im Zusammenhang mit Liposuktion, wobei vergleichsweise
große Mengen der Tumeszenzlösung appliziert werden, liegen einzelne Fallberichte wie
von Kilicli et. al vor, in dem mit Prilocain-Dosen von 1000–1200 mg die empfohlene
Höchstdosis von 600 mg weit überschritten wurde [19].
Ähnliches beschreibt Yildirim et al. (1000 mg Prilocain) bei einer Methämoglobinämie
von sogar 40 % und anschließender intensivmedizinischer Therapie mittels Sauerstoff,
Vitamin C und Methylenblau [20].
Global gesehen ist die Durchführung von Liposuktionen unter TLA weit verbreitet. Die
Nutzung von Prilocain gilt als sicher, sofern man Faktoren wie Maximaldosis, Applikationsdauer
und Anflutungsgeschwindigkeit beachtet und einhält. Das systemische Nebenwirkungspotenzial
von Prilocain im Vergleich zu Lidocain ist zwar geringer, jedoch besteht das Risiko
einer Methämoglobinämie. Daher sollte stets darüber aufgeklärt und eine längere Überwachung,
der im ambulanten Setting operierten Patienten, in Erwägung gezogen werden. Zudem
könnte man bei symptomatischen Patienten eine Met-Hb-Bestimmung unter Berücksichtigung
der Pharmakokinetik und -dynamik von Prilocain und dessen Abbauprodukt diskutieren.
Ein anderer Aspekt, der bisher wenig in der Literatur im Kontext von TLA mit Prilocain
beleuchtet wurde, ist die nachgewiesene Kanzerogenität des Hauptmetaboliten o-Toluidin.
Zwar ist fraglich, ob überhaupt eine relevante Exposition im Rahmen einer TLA verursacht
wird, jedoch wurde o-Toluidin 2007 durch die MAK-Kommission und 2010 durch die WHO
als Humankanzerogen eingestuft [21], [22]. Potenzielle Langzeitfolgen und der generelle Gebrauch von Prilocain sind zu diskutieren.
Ein gänzlicher Verzicht auf Anwendungen mit Prilocain sollte erwogen werden, zumal
es zahlreiche Alternativen gibt.
