ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Was ist neu?

Remissionsinduktion bei Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)/mikroskopischer Polyangiitis (MPA) Das Komplementsystem spielt in der Pathogenese, anders als früher vermutet, eine bedeutsame Rolle. Durch diese Erkenntnis war es möglich, einen vollständig neuen Therapieansatz zu etablieren. Die Blockade des C5a-Rezeptors mit Avacopan erwies sich in klinischen Studien als effektiv und ermöglichte erstmals eine (fast) GC-freie Remissionsinduktion. Avacopan ist eine kleines, gezielt eingreifendes Molekül und wird absehbar in die Therapie der GPA/MPA Einzug halten. Die therapeutische Bedeutung der Plasmapherese tritt weiter in den Hintergrund. Diese Therapieform bleibt aktuell wenigen Ausnahmesituationen vorbehalten und kann nicht mehr generell bei Glomerulonephritis oder pulmorenalem Syndrom empfohlen werden. Therapieprotokolle mit vermindertem GC-Einsatz zeigen ähnlich gute Erfolge wie Hochdosisprotokolle. Der GC-Einsatz kann daher weiter limitiert werden.

GPA/MPA-Remissionserhaltung Vor allem die MAINRITSAN-Studien zeigen, dass Rituximab dem Azathioprin in der Remissionserhaltung überlegen ist und dass eine längere Erhaltungstherapie, insbesondere bei Risikopatienten, mit klinisch relevant geringeren Rezidivraten einhergeht.

Genetik der eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) Trotz der Seltenheit der EGPA konnte ein internationales Konsortium eine genomweite Assoziationsstudie (GWAS) durchführen. Hierbei bestätigte sich auch auf der genetischen Ebene der klinische Eindruck zweier distinkter Subgruppen. Es kann ein mehr vaskulitisch geprägter Subtyp von einem durch die Eosinophilie dominierten unterschieden werden. Diese Ergebnisse werden für zukünftige Therapiekonzepte relevant sein.

EGPA-Therapie Die bisher größte RCT bei EGPA wies eine verminderte Rezidivrate sowie einen GC-einsparenden Effekt eines Anti-IL-5-Antikörpers (Mepolizumab) nach. Der klinische Nutzen bestätigte sich in einer weiteren Analyse der Daten und auch in der „Real Life“-Anwendung.

Abstract

GPA/MPA Induction of remission As demonstrated in the ADVOCATE-trial avacopan allows for a substantial reduction of glucocorticoid (GC) use during induction of remission. A future role of avacopan in the treatment of GPA and MPA is likely. Likewise, the PEXIVAS-trial showed that GC reduction of up to 60 % compared to standard dose was equal effective. The same trial proved no benefit of plasma exchange in addition to standard induction of remission. Plasma exchange therefore is now mostly obsolete.

GPA/MPA maintenance Rituximab is well established as maintenance therapy in AAV. The optimal duration however is still unknown. The MAINRITSAN 3 study indicates that prolonged use of more than 2 years is beneficial.

EGPA In line with earlier clinical evidence a GWAS including 534 EGPA patients indicated at last 2 distinct subgroups. The conception of a predominantly “vasculitis” and a more “eosinophilic” phenotype is supported by this genetic evidence and most likely will lead to more differentiated therapies. With the IL5-antibody mepolizumab a first principle targeting the eosinophilic component of EGPA is now available and proved to be clinically beneficial.

Schlüsselwörter

ANCA-assoziierte Vaskulitis - GPA - MPA - EGPA - Avacopan - Mepolizumab

Key words

ANCA associated vasculitis - GPA - MPA - EGPA - avacopan - mepolizumab

• Literatur

• 1 Stone JH, Merkel PA, Spiera R. et al. Rituximab versus Cyclophosphamide for ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2010; 363: 221-232
• 2 Jones RB, Tervaert JWC, Hauser T. et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med 2010; 363: 211-220
• 3 Jayne DRW, Bruchfeld AN, Harper L. et al. Randomized Trial of C5a Receptor Inhibitor Avacopan in ANCA-Associated Vasculitis. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2756-2767
• 4 Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ. et al. Avacopan for the Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2021; 384: 599-609
• 5 Walsh M, Merkel PA, Peh CA. et al. Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2020; 382: 622-631
• 6 Yamada Y, Harada M, Hara Y. et al. Efficacy of plasma exchange for antineutrophil cytoplasmic antibody-associated systemic vasculitis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Res Ther 2021; 23: 28
• 7 Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA. et al. Azathioprine or Methotrexate Maintenance for ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2008; 359: 2790-2803
• 8 Guillevin L, Pagnoux C, Karras A. et al. rituximab versus azathioprine for maintenance in AnCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2014; 371: 1771-1780
• 9 Charles P, Terrier B, Perrodeau E. et al. Comparison of individually tailored versus fixed-schedule rituximab regimen to maintain ANCA-associated vasculitis remission: results of a multicentre, randomised controlled, phase III trial (MAINRITSAN2). Ann Rheum Dis 2018; 77: 1143-1149
• 10 Charles P, Perrodeau É, Samson M. et al. Long-Term Rituximab Use to Maintain Remission of AntineutrophilCytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2020; 173: 179-187
• 11 Lyons PA, Peters JE, Alberici F. et al. Genome-wide association study of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis reveals genomic loci stratified by ANCA status. Nat Commun 2019; 10: 5120
• 12 Wechsler ME, Akuthota P, Jayne D. et al. Mepolizumab or Placebo for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med 2017; 376: 1921-1932
• 13 Steinfeld J, Bradford ES, Brown J. et al. Evaluation of clinical benefit from treatment with mepolizumab for patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. J Allergy Clin Immunol 2019; 143: 2170-2177
• 14 Mohammad AJ, Hot A, Arndt F. et al. Rituximab for the treatment of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss). Ann Rheum Dis 2016; 75: 396-401
• 15 Teixeira V, Mohammad AJ, Jones RB. et al. Efficacy and safety of rituximab in the treatment of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. RMD Open 2019; 5: e000905