Die mediterrane Diät als perikonzeptionelle Ernährungsform
Zahlreiche Studien stützen die These, dass eine Einhaltung der MD, ein hoher Score
bei der Diät oder der Verzehr bestimmter Bestandteile der Diät (Fisch, Milchprodukte
etc.) zu einer Verbesserung der Raten für klinische Schwangerschaften und Lebendgeburten
nach In-vitro-Fertilisation (IVF) führen [2], [3]. Jedoch ist die Generalisierbarkeit einzelner Studien auf alle Frauen mit Fertilitätsproblemen
nicht möglich. Eine strengere Einhaltung der MD war mit einem besseren IVF-Ausgang
assoziiert, aber es wurde keine dosisabhängige Beziehung festgestellt [2].
In einer weiteren Untersuchung zeigte eine Pro-Fertilitätsdiät als Vorbehandlung mit
höherer Zufuhr von Folsäure, Vitamin B12, Vitamin D, Obst und Gemüse ohne Pestizidrückstände, Vollkornprodukten, Milchprodukten,
Soja, Meeresfrüchten und wenig Fleisch noch bessere IVF-Ergebnisse als die MD [2]. Die Ergebnisse sollten aufgrund des beobachtenden Studiencharakters (keine randomisierte
kontrollierte Studie) mit Vorsicht betrachtet werden.
Zudem existieren Studien, die einen negativen Einfluss bei perikonzeptionellem Verzehr
von Lebensmitteln mit Pestizidrückständen auf eine erfolgreiche Schwangerschaft bei
Frauen mit Fertilitätsproblemen implizieren. Dieser Faktor könnte den gesundheitsfördernden
Effekt von Obst und Gemüse aufheben. Andererseits ist der Konsum von Bio-Obst und
-Gemüse (frei von Pestizidrückständen) oft mit höherem Sozialstatus assoziiert, was
wiederum die Aussage erschwert, ob die MD der Hauptakteur bei der erfolgreichen Schwangerschaft
ist.
Viel Gemüse und Obst allein haben noch keinen ausreichend protektiven Einfluss; es
kommt auch auf die Qualität der Nahrung und ggf. auf damit abhängige sozioökonomische
Faktoren an.
Eine Studie aus Rotterdam zeigte eine Assoziation zwischen einer perikonzeptionellen
Ernährungsform (reich an Fisch und Olivenöl, wenig Fleisch) und fetalem Wachstum in
den ersten 90 Schwangerschaftstagen bei Frauen, die spontan schwanger wurden [4]. Die Einhaltung einer Ernährungsform reich an Milchprodukten war mit einem höheren
pränatalen Wachstum des Kleinhirns assoziiert [5]. Dazu wurde der transzerebelläre Durchmesser in Schwangerschaftswoche 9 (+ 6,8 %
höher), 11 (+ 6 % höher) und 32 (+ 2,8 % höher) per Ultraschall bestimmt und mit Frauen,
die weniger Milchprodukte konsumierten, verglichen [6]. Der Effekt einer strengen Einhaltung der mütterlichen Ernährung reich an Milchprodukten
war im 1. Trimester stärker ausgeprägt als im 3. Trimester, was darauf hindeutet,
dass weitere Faktoren zumindest teilweise die Auswirkungen der mütterlichen Ernährung
auf das Hirnwachstum verbessern oder kompensieren können [6]. Im Gegensatz dazu konnte die niederländische Studie keine Assoziation zwischen
fetalem zerebellären Wachstum und einer perikonzeptionellen mütterlichen MD, einer
westlichen Ernährungsform oder einer Ernährung reich an Eiern während der Schwangerschaft
feststellen [6]. Die Ergebnisse legen nahe, dass in der Frühschwangerschaft spezifische Effekte
der Ernährung auf fetales Wachstum vorliegen. Ebenfalls deuten die Ergebnisse darauf
hin, dass verschiedene Faktoren den Einfluss der gesunden mütterlichen Ernährung auf
das Wachstum des Kindes abmildern oder gar aufheben können. Beispiele für diese Faktoren
könnten sein:
-
der mütterliche Body-Mass-Index (BMI) vor der Schwangerschaft und
-
die tägliche Aufnahme von Fetten, Fleisch und der Gesamtkalorienzahl.
Die Studienlage zum Fischverzehr als Teil der mediterranen Diät während der Schwangerschaft
in Bezug auf Übergewicht des Kindes ist uneinheitlich.
Kombinierte Analysen der Daten von 26184 schwangeren Frauen und deren Kindern aus
11 europäischen Ländern untersuchten die Assoziation von Fischzufuhr während der Schwangerschaft
und dem BMI des Kindes zwischen 3 Monaten nach Geburt bis zum Alter von 6 Jahren [7]. Frauen, die während der Schwangerschaft häufiger als 3-mal pro Woche Fisch aßen,
gebaren Kinder mit höheren BMI-Werten im Säuglings- bis mittleren Kindesalter im Vergleich
zu Frauen mit geringerem Fischkonsum (≤ 3-mal/Woche) [7]. Ein hoher Fischkonsum während der Schwangerschaft war verglichen mit einem geringeren
Fischkonsum mit einem erhöhten Risiko für Übergewicht/Adipositas bei Nachkommen insbesondere
bei Mädchen assoziiert [7]. Die Konsequenz wäre theoretisch eine Warnung gegen Fischkonsum während der Schwangerschaft.
Dennoch wurden landesspezifische Variationen im Fischkonsum und weitere, möglicherweise
mit dem Fischkonsum assoziierte Faktoren festgestellt, die in der Analyse keine Beachtung
fanden.
Eine US-amerikanische Studie zeigte, dass ein höherer Score der mütterlichen MD mit
einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit (Odds Ratio, OR) für Depressionen, Angstzustände,
Anpassungsstörungen und Autismus bei Kindern im Alter von 12–24 Monaten (Durchschnitt
13,9 Monaten) assoziiert ist [8]. Die DNA-Methylierung mehrerer Gene (z. B. IGF2) im Nabelschnurblut der Neugeborenen
war mit der Einhaltung der MD bei der Mutter assoziiert und der Zusammenhang variierte
zwischen weiblichen und männlichen Neugeborenen [8].
Zusammengefasst ist die perikonzeptionelle mütterliche Diät mit hohem MD-Score, einem
hohen Anteil von Fisch und Milchprodukten und wenig Fleisch mit einer größeren Wahrscheinlichkeit
einer erfolgreichen Schwangerschaft bei Fertilitätsproblemen und positiven gesundheitlichen
Effekten auf das Kind assoziiert.
MD in der Schwangerschaft
Gestationsdiabetes
Kinder von Frauen mit Gestationsdiabetes haben oft ein höheres Risiko für übermäßiges
oder vermindertes Wachstum und die Entwicklung von Adipositas im späteren Lebensverlauf.
Die MD ist assoziiert mit einem um 18–46 % verringerten Risiko für Gestationsdiabetes
– abhängig vom Scoring-System und der Strenge der Diäteinhaltung [9], [10]. Wenn zusätzliche Faktoren wie körperliche Aktivität, Nichtrauchen und normaler
BMI beachtet wurden, erhöht sich die mit der MD assoziierte Risikoreduktion auf 83
% [11]. Schätzungen zufolge sind die folgenden 4 Risikofaktoren für 47,5 % (95 % Konfidenzintervall
KI: 35,6–56,6 %) aller Fälle von Gestationsdiabetes verantwortlich [11]:
-
Rauchen
-
körperliche Inaktivität
-
Übergewicht
-
schlechte Ernährung.
Der vorschwangerschaftliche BMI ist ein erwiesener Risikofaktor für Gestationsdiabetes.
Dabei ist die wichtigste Frage, ob eine frühe Intervention in Form der MD Gestationsdiabetes
vorbeugen, Blutzuckerspiegel normalisieren oder negative Folgen nach der Diagnose
Gestationsdiabetes verhindern kann.
Studien mit Ernährungstherapie
In einer spanischen Kohortenstudie mit 874 Schwangeren wurden 177 Frauen mit Gestationsdiabetes
(24–28 Schwangerschaftswochen) diagnostiziert und 697 wiesen normale Werte beim oralen
Glucosetoleranztest auf [12]. Die Frauen mit Gestationsdiabetes erhielten eine medizinische Ernährungstherapie
in Form einer MD (nicht-kontrollierte Intervention) und 27 % bekamen bei nicht ausreichender
Wirkung der Diät zusätzlich eine Insulinbehandlung [12]. Durch die Intervention konnte näherungsweise Normoglykämie erreicht werden mit
ähnlichen HbA1c-Werten wie bei Frauen ohne Gestationsdiabetes nach 36–38 Schwangerschaftswochen [12]. Die Raten für unzureichende Gewichtszunahme und Neugeborene, die „zu klein für
das Gestationsalter“ (small for gestational age, SGA) waren, blieben signifikant höher
bei Frauen mit Gestationsdiabetes [12].
In einer weiteren Studie erhielten mehr als 800 Schwangere entweder eine MD (angereichert
mit nativem Olivenöl und Nüssen) oder eine Kontrolldiät mit Beginn der 8.–12. Schwangerschaftswoche
(randomisierte kontrollierte Studie) [7]. Die Inzidenz von Gestationsdiabetes nach 24–28 Schwangerschaftswochen, mütterliche
Gewichtszunahme und andere Schwangerschaftskomplikationen wurden dokumentiert [7]. Die Wahrscheinlichkeit einen Gestationsdiabetes zu entwickeln, war in der Interventionsgruppe
niedriger als in der Kontrollgruppe [Adjustierte OR 0,75 (95 % KI: 0,57–0,98); p =
0,039]. Die Intervention mit der MD verringerte die Raten von insulinbehandeltem Diabetes,
Frühgeburtlichkeit, mütterlicher Gewichtszunahme und zu kleiner und zu großer Neugeborener
(alle p < 0,05) [7].
In einer Subgruppe von 697 Frauen, die während der Schwangerschaft normoglykämisch
blieben, wirkte die MD protektiv auf zahlreiche mütterlich-fetale Schwangerschaftsausgänge
[13]. Außerdem zeigte die MD eine Assoziation mit einem erniedrigten Risiko für das metabolische
Syndrom oder dessen Komponenten bei 12–14 Wochen postpartum untersuchten Frauen [relatives
Risiko (RR) = 0,74 (95 % KI, 0,60–0,90)]. Die Rate von Frauen mit Insulinresistenz
postpartum (HOMA-IR ≤ 3,5) wies keine Unterschiede zwischen beiden Interventionsgruppen
auf [14]. Somit gibt diese Studie Anhalt dafür, dass die MD (in der Studie zusätzlich angereichert
mit nativem Olivenöl und Nüssen) universell für Hoch- und Niedrigrisikoschwangerschaften
empfohlen werden könnte.
Eine Metaanalyse schätzte die Risikoreduktion für Gestationsdiabetes durch eine gesunde
mütterliche Ernährung (beinhaltet eine MD) auf 15–38 %, während körperliche Aktivität
vor und im frühen Stadium der Schwangerschaft mit einer Risikoreduktion von jeweils
30 % beziehungsweise 21 % assoziiert war [15].
Eine Kombination von gesunder Ernährung und körperlicher Aktivität, im Optimalfall
mit Beginn vor der Schwangerschaft, stellt die vielversprechendste Strategie zur Vorbeugung
von Gestationsdiabetes dar.
Es existieren zahlreiche nichtdiätetische Modifikatoren dieser Assoziation. Lindsay
et al. fanden beispielsweise keine Assoziation zwischen MD und Insulinresistenz, aber
sie berichteten von einer Kombination psychologischer Faktoren wie Ängstlichkeit,
Trauer, Wut und Stress als möglichem abmildernden Faktor der Assoziation zwischen
mütterlicher MD und Insulinresistenz (HOMA-IR) [16].
Der BMI ist zusätzlich mit unterschiedlichen Verhältnissen der Fettsäurenzusammensetzung
der Muttermilch assoziiert, was wiederum die Gewichtszunahme des Säuglings in den
ersten Lebensmonaten beeinflussen könnte [17].
Eine prospektive Studie mit 1337 Chinesinnen untersuchte die Assoziation zwischen
Ernährung und dem Risiko für Gestationsdiabetes, indem der Diabetes mithilfe des oralen
Glucosetoleranztests zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche diagnostiziert
wurde [18]. Drei Ernährungsformen wurden unterschieden:
199 Frauen (14,9 %) entwickelten einen Gestationsdiabetes im Laufe der Schwangerschaft
[18]. Nur bei Frauen mit erhöhtem vorschwangerschaftlichem BMI ≥ 24 kg/m2 und in der Gruppe mit der proteinreichen und kohlenhydratarmen Ernährungsform zeigte
sich ein Zusammenhang mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für mütterlichen Diabetes
[die OR für das höchste versus das niedrigste Tertil des Diät-Scores = 0,29 (0,09–0,94)]
[18]. Das obere Tertil der Ernährungsform war reich an Obst, Fleisch, Fisch, Nüssen,
Samen, Milch, Eiern und arm an Getreide (Reis, Nudeln, Brot und Mais).
Frauen, die eine Schwangerschaft planen und einen hohen BMI haben, sind eine leicht
zu identifizierende Risikogruppe und könnten von einer Risikoreduktion für Gestationsdiabetes
durch eine mediterrane Diät profitieren.
Studien mit Ernährungsberatung
In einer Studie mit 5384 Frauen, erhielten 46,9 % der Teilnehmerinnen eine Ernährungsberatung,
wenn sie vor ihrer pränatalen Untersuchung als Risikogruppe für Gestationsdiabetes
identifiziert wurden [19]. Nur 6 % der Frauen, die im Laufe der Schwangerschaft die Diagnose Gestationsdiabetes
entwickelten, erhielten eine Ernährungsberatung vor der Schwangerschaft [19]. Des Weiteren wird die mütterliche MD vor der Schwangerschaft mit einem geringeren
Risiko für Gestationsdiabetes verbunden [20]. Frauen mit Gestationsdiabetes schienen signifikante Ernährungsumstellungen während
der Schwangerschaft vorzunehmen, was vermutlich ein Resultat der erhaltenen Ernährungsberatung
war [17].
Damit bleibt die wichtigste Frage offen, ob eine Intervention in Form von „Ernährungsberatung“
vor der Schwangerschaft das Risiko von Gestationsdiabetes reduzieren kann. Ergebnisse
von 5 Studien zeigten eine mögliche Reduktion des Risikos für Gestationsdiabetes bei
Frauen, die eine Ernährungsberatung erhielten. Vier Studien wiesen auf keinen deutlichen
Unterschied zwischen Frauen mit wenig und Frauen mit mittlerer bis hoher Beratungsintensität
[21]. Es wurde eine mögliche Reduktion des schwangerschaftsinduzierten Bluthochdrucks
bei Frauen mit Ernährungsberatung beobachtet [21].
Es gibt inzwischen eine gute Evidenzlage zum protektiven Effekt einer „Ernährungsberatung
in Form von MD“ für alle Frauen, die eine Schwangerschaft planen, oder solche, die
zu einer Risikogruppe gehören (z. B. hoher BMI, früherer Gestationsdiabetes, Fertilitätsprobleme).
Allerdings verfügen viele der Studien über Limitationen, die wiederum die Generalisierbarkeit
der Ergebnisse einschränken. Dies kann sich mit der Zeit ändern, wenn besser konzipierte
Studien verfügbar sind und Metaanalysen durchgeführt werden können. Allerdings beansprucht
die Ernährungsumstellung viel Zeit und die Ernährungsberatung könnte für Frauen, die
die Schwangerschaft nicht geplant haben, zu spät sein.
Aus Sicht der Bevölkerungsgesundheit lohnt es sich, in die Prävention zu investieren,
insbesondere bei Risikogruppen. Für die Inanspruchnahme von Ernährungsberatung fehlen
allerdings oft die Ressourcen, das Bewusstsein der Frauen und die Fähigkeit zur Umsetzung
der Empfehlungen.
Geburtsgröße, Wachstum des Kindes, Übergewicht und kardiovaskuläre Risikofaktoren
Laut einer Studie hatten Frauen, die eine MD befolgten, ein niedrigeres Risiko, Kinder
mit intrauteriner Wachstumsretardierung zu gebären [22]. Kürzlich wurde in einem systematischen Review die Assoziation zwischen mütterlicher
MD und kindlicher Gesundheit untersucht [23]. Die Autoren identifizierten bei insgesamt 29 Studien 8 Studien zum Risiko von niedriger
Geburtsgröße, 7 Studien zu Asthma und Allergien und 6 Studien zum Risiko für Frühgeburtlichkeit.
Mit Ausnahme einer Studie [7] handelte es sich ausschließlich um Observationsstudien (keine Interventionsstudien)
[23].
Zahlreiche Publikationen zeigten, dass eine Intervention mit einer MD mit einem besseren
Schwangerschaftsausgang für Neugeborene von Müttern mit Risiko für Gestationsdiabetes
und von Müttern ohne Gestationsdiabetes assoziiert war (St. Carlos GMD Prevention
Study) [7].
In einer kürzlich erschienenen Studie wurden 1257 amerikanische Schwangere und ihre
Kinder bis zum Alter von 4 Jahren untersucht. Die Entwicklung des kindlichen BMI wurde
unter dem Gesichtspunkt zweier mütterlicher Ernährungsformen betrachtet: Fastfood
und verarbeitete Lebensmittel [24]. Der Anteil von Kindern mit hohem BMI-Verlauf war im höchsten Quartil der mütterlichen
Fastfood-Ernährungsform (z. B. höherer Verzehr von frittiertem Hähnchen und Fisch,
Fruchtsäften, Mayonnaise und gezuckerten Getränken) höher im Vergleich zum niedrigsten
Quartil (14,9 % vs. 8,6 %; p = 0,02). Der Prozentsatz bei Kindern mit Adipositas/Übergewicht
lag bei 34,5 % beziehungsweise 25,4 % (p = 0,01) [24]. Die mütterliche Ernährungsform mit verarbeiteten Lebensmitteln (höhere Zufuhr von
Milchprodukten, Salatdressing, verarbeitetem Fleisch, Cornflakes und Müsli) war weder
mit höheren BMI-Verläufen noch mit Übergewicht/Adipositas beim Kind assoziiert.
Eine niederländische Studie untersuchte die Assoziation von mütterlicher Ernährung
mit der Körperzusammensetzung der Kinder im Alter von 6 Jahren mithilfe der Doppelröntgen-Absorptiometrie
[25]. Der Zusammenhang wurde durch Anpassung für Lebensstil- und soziodemografische Faktoren
abgeschwächt, was darauf hindeutet, dass die Assoziationen nicht unabhängig voneinander
waren [25].
Eine amerikanische Mutter-Kind-Kohortenstudie berichtete von einer Beziehung zwischen
der Qualität mütterlicher Diät während des 3. Schwangerschaftstrimesters und dem Kindeswachstum
1 und 3 Monate postpartum sowie der Körperfettverteilung im Alter von 6 Monaten [26]. Eine höhere Qualität der mütterlichen Diät während der Schwangerschaft bis 3 Monate
postpartum war mit niedrigeren kindlichen Werten für den Gewicht-für-Größe-Z-Score
(standardisiertes Maß für Kindeswachstum) in den ersten 6 Lebensmonaten und einem
geringeren Körperfettanteil im Alter von 6 Monaten assoziiert. Eine höhere Qualität
der mütterlichen Diät in den ersten 3 Monaten nach der Geburt war ebenfalls mit einer
geringeren kindlichen Fettmasse nach 6 Monaten assoziiert.
MESSGRÖSSE NAHRUNGSQUALITÄT
Die Qualität der mütterlichen Diät während der Schwangerschaft wurde mithilfe eines
Score-Systems bemessen. Der Gesamtscore bildet sich aus der Summe von 13 untergeordneten
Scores, der Adäquanz (Obst, Gemüse, Bohnen, Vollkornprodukte, Milchprodukte, Gesamtprotein,
Meeresfrüchte, pflanzliches Protein und das Verhältnis von ungesättigten zu gesättigten
Fettsäuren) und der Mäßigung (raffiniertes Getreide, Natrium, Zusatz von Zucker und
gesättigten Fettsäuren).
Die Assoziation mütterlicher MD mit kindlichem BMI (2195 Mutter-Kind-Paare) und kardiometabolischen
Risikofaktoren im Alter von 4 Jahren (697 Mutter-Kind-Paare) wurde bei einer spanischen
Kohorte untersucht [27]. Ein höherer Score bei der MD war mit niedrigerem Risiko für hohe Geburtsgröße und
darauffolgend beschleunigter Zunahme des BMI assoziiert (verglichen mit Kindern mit
durchschnittlicher Geburtsgröße und langsamer Zunahme des BMI) [27]. Es lagen keine Assoziationen vor zwischen mütterlichem Score bei der MD und kardiometabolischen
Risikofaktoren im Alter von 4 Jahren wie Blutdruck, Triglyzeride, HDL, Leptin, C-Peptid,
Adiponektin und Entzündungsmarkern wie CRP und IL-6 (nach Anpassung für mütterliches
Rauchen, Alter, Geschlecht, Energiezufuhr etc.). Dennoch wurden andere Variablen nicht
analysiert, die das Risiko für Adipositas und kardiometabolische Risikofaktoren beim
Kind beeinflussen könnten, wie z. B. mütterliche Bildung, Ernährung des Kindes und
Dauer der Stillzeit [27].
Ähnliche Ergebnisse brachte eine Studie mit 997 US-amerikanischen und 569 griechischen
Mutter-Kind-Paaren hervor [28]: Bei jeder Erhöhung des Scores für die MD um 3 Punkte verringerte sich bei dem Kind
der BMI-Z-Score um 0,14 Einheiten (95 % KI, –0,15 bis –0,13), der Bauchumfang um 0,39
cm (95 % KI, –0,64 bis –0,14) und die Summe der Hautfaltendicken um 0,63 mm (95 %
KI, –0,98 bis –0,28). Auch der kindliche systolische und diastolische Blutdruck war
niedriger bei einem höheren mütterlichen Diät-Score [28].
Somit kamen die Studien zu dem einheitlichen Ergebnis, dass die Befolgung einer MD
während der Schwangerschaft (möglicherweise begonnen vor oder im Frühstadium der Schwangerschaft)
mit weniger Anzeichen für Adipositas im Vorschulalter assoziiert ist.
Trotz der limitierten Anzahl von Interventionsstudien kann man annehmen, dass eine
mediterrane Diät während der Schwangerschaft protektive Effekte auf das Kind haben
könnte.
Angeborene Fehlbildungen
Eine kürzlich erschienene Fall-Kontroll-Studie mit Chinesinnen, die zur Entbindung
kamen (n = 474 mit angeborenen Herzfehlern und 948 Normalgeburten), zeigte, dass Schwangere
im höchsten Tertil der „umsichtigen“ (auf English prudent) Ernährungsform ein niedrigeres
Risiko für angeborene Herzfehler im Vergleich zu Schwangeren im niedrigsten Tertil
(OR = 0,65, 95 % KI: 0,48–0,89) aufwiesen [29]. Schwangere mit hohen Scores bei der vegetarischen Ernährungsform hatten ein erhöhtes
Risiko für angeborene Herzfehler (mittleres versus niedrigstes Tertil: adjustierte
OR = 1,50, 95 % KI = 1,03–2,17; höchstes versus niedrigstes Tertil: OR = 1,56, 95
% KI = 1,13–2,15; p = 0,015) [29]. Schwangere mit hohen Scores für eine Ernährungsform reich an Milchprodukten und
Eiern hatten ein niedriges Risiko für angeborene Herzfehler (mittleres versus niedrigstes
Tertil: OR = 0,66, 95 % KI = 0,49–0,90; höchstes versus niedrigstes Tertil: OR = 0,60,
95 % KI = 0,43–0,82; p = 0,001). Jedoch unterschieden sich Fälle und Kontrollen in
der Prävalenz von Folsäuresupplementation und anderen Lebensstilfaktoren [29]. Die gleiche Fragestellung wurde in der National Birth Defects Prevention Study
untersucht, einer multizentrischen bevölkerungsbasierten Fall-Kontroll-Studie mit
9885 Müttern von Neugeborenen mit großen angeborenen Herzfehlern und 9468 Müttern
von Kontrollkindern [5]. Die Qualität der mütterlichen Ernährung wurde mithilfe des Diet Quality Index for
Pregnancy und dem Score für die MD beurteilt. Eine entgegengesetzte Assoziation zwischen
höherer Qualität der Ernährung und dem Risiko für ausgewählte konotrunkale Fehlbildungen
und Septumdefekte lag vor, wobei die entgegengesetzte Assoziation schwächer für die
MD als für den Diet Quality Index for Pregnancy ausgeprägt war [5].
