Das Krossenrezidiv aus der Sicht des Operateurs

Zusammenfassung

Krossenrezidive nach Varizenoperation haben eine hohe sozioökonomische Relevanz. Zur Rezidivprophylaxe steht die Vermeidung technischer Fehler beim Ersteingriff im Vordergrund. Es darf kein Saphenastumpf verbleiben, der später zum proximalen Insuffizienzpunkt einer Rezidivvarikose werden kann. Darüber hinaus sollte die Durchtrittsstelle für saphenofemorale Rezidive, das Foramen ovale, beim Ersteingriff verschlossen werden, um eine Faszienbarriere zwischen der tiefen Vene und dem oberflächlichen Kompartiment zu schaffen. Bei Rezidivoperationen mit Vernarbungen im Bereich des Foramen ovale kann die Herstellung einer Faszienbarriere durch eine Augmentierung mit einem Flicken erleichtert werden.

Mit einer ordnungsgemäßen Krossektomie in Kombination mit einer Faszienbarriere können Krossenrezidive weitgehend vermieden werden.

Abstract

Saphenofemoral recurrences after varicose vein surgery have a high socio-economic relevance. Prevention of recurrence is focused on avoiding technical errors during the first intervention. No saphenous stump may remain, which can later become the source of reflux for recurrent varicosis. In addition, the passage point for saphenofemoral recurrences, the foramen ovale, should be closed during the first procedure to create a fascia barrier between the deep vein and the superficial compartment. In the case of redo-surgery with scarring in the area of the oval foramen, the creation of a fascia barrier can be facilitated by augmentation with a patch.

With a proper crossectomy in combination with a fascia barrier, saphenofemoral recurrences can be largely avoided.

Schlüsselwörter

Varikose - Krossektomie - Langzeitergebnisse - Barriere-Techniken

Key words

varicose vein disease - flush ligation - long term results - barrier techniques

Einleitung

Ca. 80 % der Rezidive nach Krossektomie und Stripping der Vena saphena magna werden durch Insuffizienzen aus dem Krossenbereich gespeist. Dementsprechend kommt der Krossenregion eine Schlüsselfunktion zu, wenn es um die Vermeidung von Rezidiven geht. Dieser Zusammenhang war bereits in den 60er-Jahren phlebochirurgischen Pionieren wie Nabatoff oder Dodd bekannt [1] [20]. In größeren Fallserien konnten die Autoren nachweisen, dass die inkomplette Entfernung der VSM mit Belassen eines Krossestumpfes zur Ausbildung von Rezidiven führt. Dieser Erkenntnis folgend wurde das Prinzip der Krossektomie entwickelt: die Resektion der krankhaft veränderten VSM im Krossenbereich mit bündiger Ligatur des Gefäßes an der Vena femoralis communis. Das Motto „No stump, no recurrence“ ist seither zu einem phlebochirurgischen Leitsatz geworden, der in venenchirurgischen Lehrbüchern [11] und in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie Berücksichtigung findet [21].

Krossenrezidive können aber auch nach technisch einwandfreier Operation auftreten. Ausgehend von der Ligaturstelle an der tiefen Vene beeinträchtigen sogenannte Neovaskulate das Operationsergebnis. In einem noch weitgehend unerforschten Prozess kommt es infolge der Neubildungen zur Wiederherstellung der unerwünschten Passage vom tiefen in das oberflächliche Venensystem [3]. Ab einem Durchmesser von ca. 5 mm werden die Refluxwege in der Krosse klinisch relevant und können zum proximalen Insuffizienzpunkt einer Rezidivvarikose werden.

Die Neovaskulate entspringen direkt neben der ursprünglichen Ligaturstelle als Mono-Channel oder Multi-Channel-Rezidiv [2]. Sie können aber auch mit einer Rekanalisation des ligierten Saphenastumpfes einhergehen. In diesem Fall schließt sich das Neovaskulat direkt an den Resektionsrand der Vene an ([Abb. 1a, b]).

Abb. 1 Resektate von saphenofemoralen Rezidiven mit Rekanalisation des ligierten Saphenastumpfes und anschließender Neovaskularisation. a Präparat mit rekanalisierter Ligatur (Mersilene R), Resektionsrand an der V. femoralis communis. b Dünnwandiges und geschlängeltes Neovaskulat, das sich an einem rekanalisierten Saphenastumpf entwickelt hat.

Die klinische Bedeutung der Neovaskularisation ist bis dato nicht eindeutig geklärt. In ultraschallbasierten Studien wurden Neovaskularisationsraten von bis zu 60 % beschrieben. Diese Studien waren jedoch methodisch fragwürdig, nachdem ein duplexsonografischer Nachweis von Neovaskulaten nur eingeschränkt möglich ist [6]. Dennoch wurde die Neovaskularisation vielfach als Hauptursache des Krossenrezidivs angesehen [3] [18] [23] und damit die Sinnhaftigkeit einer operativen Krossektomie infrage gestellt.

Mit der Deutschen Leistenrezidiv-Studie [7] [16] [18] erfolgte erstmalig eine histopathologische und immunhistochemische Analyse der Rezidivursachen in einem großen Kollektiv. An 7 Zentren für Varizenchirurgie wurde bei 427 Patienten anlässlich der Reoperation das Rezidivgefäß exstirpiert und zur feingeweblichen Untersuchung eingeschickt. Nur 16,2 % (n = 69) der Rezidive waren tatsächlich auf ein Neovaskulat zurückzuführen. Dagegen zeigte sich bei 65,3 % (n = 279) der Präparate ein zu lang belassener Saphenastumpf als Rezivursache. Nicht die Neovaskularisation, sondern die technisch fehlerhafte Krossektomie ist also die Hauptursache des Leistenrezidivs. Im Umkehrschluss bestätigte die Studie den phlebochirurgischen Grundsatz, dass die ordnungsgemäße Krossektomie ein Leistenrezidiv weitestgehend verhindert.

Zur Überprüfung dieser These wurde von der Arbeitsgemeinschaft Varizenoperationen der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie die LaVaCro-Studie initiiert [22]. An 12 phlebochirurgischen Zentren wurden 841 Patienten mit 1070 standardisiert durchgeführten Krossektomie- und Stripping-Operationen in die Studie aufgenommen. Nur bei 2,24 % der prospektiv untersuchten Extremitäten zeigte sich im Verlauf nach 1 Jahr ein duplexsonografisch verifizierbarer Krossenreflux, der nur in 0,29 % der Fälle klinisch relevant war. Damit lieferte auch die LaVaCro-Studie eine Bestätigung der alten phlebochirurgischen Weisheit: Die ordnungsgemäße Krossektomie verhindert weitestgehend das Rezidiv.

Rezidivprophylaxe durch eine ordnungsgemäße Krossektomie

Die ultraschallassistierte Operationsplanung mit Anzeichnung der Refluxwege durch den Operateur ist ein wichtiges Qualitätskriterium für eine ordnungsgemäße Krossektomie.

Anatomische Varianten werden bereits präoperativ aufgedeckt und können damit in die Operationsplanung einbezogen werden. Im Bedarfsfall muss auch intraoperativ auf den Ultraschall zurückgegriffen werden können.

Selbstverständlich ist eine atraumatische Operationstechnik mit schonender Präparation erforderlich. Das Subkutangewebe wird mit einem glatten Schnitt bis zur Camper-Faszie durchtrennt. Diese wird anschließend längs gespalten. Bei der dann folgenden Präparation im lymphatischen Gewebe wird nur noch in Längsrichtung präpariert. Die Durchtrennung von Lymphbahnen muss vermieden werden. Es folgt die Dissektion der VSM und ihrer Seitenäste. Dabei werden auch das Foramen ovale und die Vorderwand der tiefen Vene dargestellt ([Abb. 2a]). Nach Absetzen der Seitenäste wird die VSM in Höhe der Mündungsklappe abgeklemmt ([Abb. 2b]). Die VSM wird anschließend abgesetzt und mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial im Niveau der tiefen Vene ligiert. Zur Prophylaxe einer Neovaskularisation sollte das an der Stumpfrosette freiliegende Endothel der VSM ausgeschaltet werden. Hierzu verschorfen wir vorsichtig das Endothel mit dem Elektrokauter. Anschließend führen wir noch eine Invertierungsplastik nach Frings [5] durch. Mit einer überwendlich gestochenen Naht wird dabei die Stumpfrosette verschlossen und damit das Endothel der Vene bedeckt. ([Abb. 2c]). Ein weiterer wichtiger Operationsschritt ist der Verschluss des Foramen ovale mit einer Naht ([Abb. 2 d]). Diese Maßnahme dient ebenfalls der Rezidivprophylaxe. Schließlich nehmen sämtliche saphenofemoralen Rezidive ihren Weg durch das Foramen hindurch. Der Faszienverschluss soll eine Barriere bilden und das tiefe Kompartiment vom oberflächlichen dauerhaft trennen. De Maeseneer et al. [15] konnten im Vergleich zu einer historischen Kontrollgruppe einen signifikanten Vorteil der Barriere-Technik zeigen mit einer Reduktion der inguinalen Neorefluxraten im 1-Jahres-Follow-up von 14,8 % auf 6,7 %.

Abb. 2 a Einmündungsbereich der Saphenakrosse mit der Einmündung der V. epigastrica superficialis (X). Blick auf das Foramen ovale der Fascia lata (XX). Direkt unterhalb der Faszie liegt die V. femoralis communis. b Eine Overholt-Klemme wird im Niveau der Mündungsklappe gesetzt. c Blick in das Foramen ovale (XX) nach erfolgter Krossektomie und Invertierungsplastik des Endothels nach Frings. d Verschluss des Foramen ovale mit resorbierbarem Nahtmaterial. Der Saphenastumpf bleibt unterhalb der Faszia lata. Die Schaffung einer Faszienbarriere dient der Prophylaxe von Krossenrezidiven. Quelle: Rabe E, Stücker M (Hrsg). Phlebologischer Bildatlas. WPV. Verlag, Köln 2015. [rerif]

Operative Therapie des inguinalen Krossenrezidivs

Der Zugang zum saphenofemoralen Rezidiv kann über verschiedene Wege gewonnen werden [8] [9] [10] [12] [13]. Die am häufigsten gebräuchlichen Methoden sind die präfemorale Stumpfligatur nach Hach [10] und der modifizierte Zugang nach Junod [12]. Bei beiden Methoden wird das Narbengewebe der Voroperation umgangen, und zwar von proximal bei der von Hach beschriebenen Methode und von lateral bei dem Zugang nach Junod. Nach unserer Erfahrung bietet der laterale Zugang Vorteile im Hinblick auf die Schonung des lymphatischen Gewebes, das umgangen wird.

Ausgehend von einer Inzision in der Leistenfalte erfolgt nach der Durchtrennung des Fettgewebes die Darstellung der Camper-Faszie, welche das lymphatische Gewebe bedeckt. Nun wird nur noch in Längsrichtung präpariert. Die Längsdurchtrennung des lymphatischen Gewebes erfolgt dann 1–2 Querfinger lateral des Leistenpulses. Dort läuft das lymphatische Gewebe aus. Wesentliche Schädigungen des Lymphapparates sind hier nicht zu erwarten. Nach Darstellung der Faszie ändert sich die Präparationsrichtung nach medial. Unter atraumatischer Abhebung des Lymphgewebes wird über die pulsierend tastbare Arterie hinweg präpariert bis an den Rand des meist vernarbten Foramen ovale, wo sich das saphenofemorale Rezidiv befindet. Die Faszie wird längs geöffnet und die Vorderwand der V. femoralis communis dargestellt. Unter Beachtung der hier meist quer verlaufenden A. pudenda externa wird das Rezidiv von subfaszial aus in das epifasziale Gebiet hinein zirkulär freipräpariert, bis das Gefäß klemmbar ist und durchtrennt werden kann. Der proximale Gefäßstumpf wird analog zum Ersteingriff mit nicht resorbierbarer Naht versorgt. Der distale Stumpf wird ebenso übernäht. Gegebenenfalls kann nach distal hin auch noch eine Schaumsklerosierung von chirurgisch schlecht erreichbaren Konvoluten angeschlossen werden.

Rezidivprophylaxe mit der Barriere-Operation

Dem Verschluss der Faszienlücke im Foramen ovale kommt bei der Rezidivoperation eine besondere Bedeutung zu. Wegen der üblicherweise nach Voroperation bestehenden narbigen Veränderungen ist allerdings der Verschluss der Faszienlücke durch eine einfache Naht oft nicht möglich. In dieser Situation kann die Durchtrittspforte für saphenofemorale Rezidive mit der sogenannten Barriere-Operation verschlossen werden. Ein 3 × 2 cm durchmessender Flicken aus Polytetrafluorethylen wird zentral auf das ligierte Saphenastumpfrezidiv aufgenäht. Hierzu dient eine 5 × 0-Naht aus Polypropylen. Die 4 Ecken des Flickens werden ebenfalls mit Polypropylennähten an der Fascia lata angeheftet, sodass eine strikte Trennung der tiefen Vene vom oberflächlichen Kompartiment resultiert ([Abb. 3]).

Abb. 3 Verschluss des Foramen ovale der Fascia lata mit einem 3 × 2 cm durchmessenden Flicken aus Polytetrafluorethylen. Dadurch soll die Faszienbarriere zwischen dem tiefen und dem oberflächlichen Kompartiment komplettiert werden.

Diskussion

Dreh- und Angelpunkt für die Nachhaltigkeit einer Varizenoperation ist die Krossenregion. Hier gilt es, eine strikte Trennung zwischen dem tiefen und dem oberflächlichen Kompartiment dauerhaft herbeizuführen. Die ordnungsgemäße Krossektomie ist dabei ein entscheidender Faktor. Es muss unbedingt vermieden werden, einen Stumpf der krankhaft veränderten V. saphena magna in situ zu belassen. Jeder Stumpf – auch ein noch so kurzer – ragt durch das Foramen ovale hindurch in das oberflächliche Kompartiment hinein und kann damit zum proximalen Insuffizienzpunkt eines Varizenrezidivs werden ([Abb. 4]).

Abb. 4 Sonografische Darstellung der V. saphena magna-Krosse. Die Fascia lata liegt der tiefen Vene unmittelbar auf. Auch ein kurzer Stumpf würde in das oberflächliche Kompartiment (rote Linie) hineinragen.

Die potenzielle Durchtrittspforte für das spätere saphenofemorale Rezidiv – das Foramen ovale – sollte im Rahmen der Krossektomie verschlossen werden. Auf diese Weise kann eine dauerhafte Faszienbarriere zwischen den Kompartimenten hergestellt werden. In der bereits erwähnten Multicenterstudie von Papapostolou et al. [22] konnte gezeigt werden, dass eine ordnungsgemäße Krossektomie in Verbindung mit dem Faszienverschluss zu guten Langzeitergebnissen führt.

Die strikte Trennung der Kompartimente ist auch bei der Rezidivoperation ein wesentliches Ziel, das allerdings meistens nur durch eine Art Bruchlückenverschluss, augmentiert mit einem Flicken aus Polytetrafluorethylen, erreicht werden kann. Die Wirksamkeit der sogenannten Barriere-Operation wurde bereits durch eigene [4] und internationale Studien [14] [24] belegt.

Die aus der operativen Rezidivforschung gewonnenen Erkenntnisse gelten grundsätzlich auch für die endovenösen Verfahren. Die im Vergleich zur operativen Therapie höhere Rate saphenofemoraler Rezidive [17] [19] [25] hängt sehr wahrscheinlich damit zusammen, dass die dauerhafte Trennung der Kompartimente allein auf endovenösem Wege problematisch ist. Analog zu den Leitlinienempfehlungen für die operative Behandlung müsste ein endovenöser Krossenverschluss unterhalb vom Niveau der Fascia lata bleiben. Inwieweit dies technisch möglich ist, muss durch weitergehende Studien geklärt werden.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

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Publication History

Article published online:
25 May 2020