Milzinfarkte durch paradoxe Embolie bei schwerer pulmonaler Hypertonie

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Bei einer 55jährigen Patientin kam es zu progredienter Luftnot und atemunabhängigen linksthorakal-basalen Schmerzen. Vor 20 Jahren hatte sie eine Lungenembolie sowie vor 10 Jahren eine Zentralvenenthrombose am linken Auge erlitten. Ursachen für eine allgemein erhöhte Thrombogenität waren nicht bekannt. Bei der Aufnahme bestand eine Ruhedyspnoe bei stabilem Kreislauf. Auskultatorisch fanden sich ein gering abgeschwächtes Atemgeräusch links basal sowie ein diastolisches Geräusch über der Pulmonalklappe bei lautem zweitem Herzton. Auffällig war ferner ein deutlicher Druckschmerz unterhalb des linken Rippenbogens. Die Arbeitsdiagnose lautete zunächst »Verdacht auf eine Rezidiv-Lungenembolie bzw. linksseitige Pleuropneumonie«.

Untersuchungen: Die arteriellen Blutgase (ohne Sauerstoffgabe) zeigten eine schwere Hypoxämie (pO₂ 42,3 mm Hg, pCO₂ 27,8 mm Hg, pH 7,455, O₂-Sättigung 80,5 %). Transthorakale und transösophageale Echokardiographie ergaben regelrechte Durchmesser für den linken Ventrikel, eine deutliche Dilatation des rechten Vorhofes und des rechten Ventrikels, ein Vorhofseptumaneurysma sowie einen nachweisbaren Shunt auf Vorhofebene. Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung fand sich eine schwere pulmonale Hypertonie. Sonographisch, computertomographisch und szintigraphisch waren multiple Milzinfarkte nachweisbar.

Therapie und Verlauf: Es erfolgte eine Heparinisierung (partielle Thromboplastinzeit 70-90 s), überlappend eine orale Antikoagulation mit Phenprocoumon bis zu einem Quick-Wert von 20 %. Anschließend wurde eine Therapie mit einem Calciumantagonisten (15 mg/d Felodipin) eingeleitet. Dadurch konnte der pulmonalarterielle Mitteldruck von 61 auf 57 mm Hg gesenkt werden.

Folgerung: Milzinfarkte im Rahmen einer paradoxen Embolie sind selten, sollten aber in der klinischen Routine bei der Klärung von thromboembolischen Ereignissen einbezogen werden.

Abstract

History and clinical findings: A 55-year-old woman developed increasing shortness of breath and breath-independent pain in the left lower chest. 20 years previously she had had an episode of pulmonary embolism and 10 years previously a central venous thrombosis in the left eye. No cause of the increased thrombogeneicity had been found. On admission she had resting dyspnoea but a stable circulation. On auscultation the breath sounds were diminished over the left base and there was a diastolic murmur over the pulmonary area with an accentuated second sound. There was also marked tenderness below the left costal margin. Recurrent pulmonary embolism or left-sided pleuropneumonia was suspected.

Investigation: Arterial blood gases (without additional oxygen) showed severe hypoxaemia (pO₂ 42.3 mm Hg, pCO₂ 27.8 mm Hg, pH 7.455, oxygen saturation 80.5 %). Transthoracic and transoesophageal echocardiography showed normal left ventricular dimensions, right atrial and ventricular dilatation, and an atrial septal aneurysm with a right to left interatrial shunt. Right heart catheterisation demonstrated severe pulmonary hypertension. Sonography, computed tomography and scintigraphy revealed multiple splenic infarcts.

Treatment and course: Heparinisation was instituted (partial thromboplastin time 70-90 s) and overlapping oral anticoagulation to a Quick value of 20 %. Subsequently the calcium antagonist felodipine (15 mg daily) was given. The mean pulmonary artery pressure was 61 mm Hg before and 57 mm Hg after treatment.

Conclusion: Splenic infarction resulting from paradoxical embolisation is rare, but should be routinely considered in the presence of thromboembolic phenomena.