Results of the Operative Treatment of Gastroesophageal Reflux in Childhood with Particular Focus on Patients with Esophageal Atresia

Abstract

Aim: Although the literature on fundoplications in childhood is relatively extensive, only few reports exist which correlate the rate of complications with the primary disease. Other important questions such as the incidence of postoperative dumping syndrome or Barrett's esophagus in childhood are barely treated. Nor have operative techniques such as single or double-row cuff sutures or the benefit of performing pylorotomy or pyloroplasty in addition to fundoplication been investigated with respect to their recurrence rates. In particular studies on laparoscopic fundoplications tend to be generally confined to a discussion of the feasibility of the endoscopic procedure, the duration of the intervention, the length of the hospital stay and the costs. The study presented here aims to analyze such still unanswered questions listed above for open fundoplication procedures, including an analysis of the authors' own patient population, and to discuss the questions together with the most important reports in the literature. The aim is to create a basis for later studies which will compare conventional and laparoscopic fundoplications. Methods: In the period between 1993 and 2005, 160 children underwent a fundoplication procedure. From 2003 onwards, fundoplications were carried out laparoscopically. The data of 148 patients were analyzed, some of them on the basis of clinical follow-up and some on the basis of an extensive questionnaire and among others with the help of the parents' support group KEKS. Results: The underlying disease in 87 patients was reflux disease stemming from esophageal atresia, previous diaphragmatic operation in 8 children and mental retardation with swallowing difficulties in 30 patients. Only 23 patients suffered from isolated gastroesophageal reflux disease without an underlying primary disease. Intraoperative complications occurred in 4.6 % of patients with esophageal atresia (EA), while the rate for the remaining collective of patients was 1.6 %. Postoperative complications were observed in 10.3 % of the children with esophageal atresia and in 8.2 % of the other cases. The recurrence rate was 16.1 % in the children with EA and 6.5 % in the other cases. Dysphagia and/or stenosis occurred in 17.2 % and 6.5 % of children, respectively, and dumping syndrome was observed in 18.3 % of the EA group and only in 1.6 % of the comparison group. An evaluation of 79 esophageal biopsies showed no difference between patients with EA and the comparison group concerning the degree of histological changes. When evaluating the suturing technique, it was found that a double-row fundus suture was more effective in preventing reflux recurrence than a single-row suture but also resulted in an increased rate of dysphagia. When considering the not infrequent occurrence of dumping syndrome, it was found that drainage operations such as pyloroplasty or pyloromyotomy are only indicated for reduced gastric motility. The data of the children without EA, who initially served as a comparison group, was analyzed further. Four summaries of the current literature in table form complete this discussion. Conclusion: Particularly in children with EA, Nissen fundoplication cannot be considered a procedure with few complications. The problems resulting from disturbed gastric and esophageal motility should not be underestimated nor should the postoperative occurrence of dumping syndrome. Postoperative long-term follow-up until the patients reach adulthood is absolutely necessary to ensure that development of a Barrett's esophagus is not overlooked.

Résultats du traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien chez l'enfant avec une particulière attention aux patients avec une atrésie de l'œsophage

But: Bien que la littérature sur les fundo-plicatures chez l'enfant soit particulièrement importante, peu de publications existent qui corrèlent le taux de complications avec la maladie initiale. Une autre question importante, telle que l'incidence du dumping syndrome ou l'ulcère de Barrett chez l'enfant sont rarement traités. Il n'y a pas non plus de précision technique telle que simple ou double rangée de sutures de la plastie ou le bénéfice de réaliser une pylorotomie ou une pyloroplastie, associée à la fundo-plicature. L'étude sur les fundo-plicatures laparoscopiques tendent généralement à se limiter à une discussion sur la faisabilité de la coelioscopie, sur la durée de l'intervention, la longueur de l'hospitalisation et le coût. L'étude tente de répondre aux questions non répondues sur la fundo-plicature réalisée à ciel ouvert, incluant une analyse de la propre population des auteurs et une discussion concernant les séries les plus importantes de la littérature. Le but est de créer une base pour des études ultérieures qui pourraient comparer la fundo-plicature conventionnelle ou laparoscopique. Méthodes: Dans la période de 1993 à 2005, 160 enfants ont subi une fundo-plicature, 126 avaient une fundo-plicature de Nissen, 12 un Thal et 12 une technique de Boix Ochoa. Depuis 2003, les fundo-plicatures sont réalisées par voie laparoscopique. Les data de 148 patients ont été analysés soit par un examen clinique, soit par des réponses à un questionnaire. Résultats: La maladie de 87 patients était un reflux secondaire à une atrésie de l'œsophage, 8 à une opération sur le diaphragme et 30 associée à un retard mental et des difficultés de déglutitions. Seulement 23 patients souffraient d'un reflux gastro-oesophagien isolé sans anomalie pré-existante. Les complications per-opératoires survenaient chez 4,6 % des patients avec une atrésie de l'œsophage (EA) alors que le taux pour le reste des patients était de 1,6 %. Des complications post opératoires étaient observées chez 10.3 des patients avec une atrésie de l'œsophage et chez 8,2 % pour les autres cas. Le taux de récidive était de 16,1 % chez les enfants avec une atrésie de l'œsophage et de 6,5 % chez les autres. Une dysphagie et/ou une sténose survenait chez 17,2 et 6,5 % des patients respectivement et un dumping syndrome était observé chez 18,3 % du groupe atrésie de l'œsophage et seulement 1,6 % des autres groupes. Une évaluation de 79 biopsies œsophagiennes montrait qu'il n'y avait pas de différence entre les patients avec et sans atrésie de l'œsophage. Quand nous évaluons la technique de suture, il a été trouvé que la suture avec une double rangée était plus efficace pour prévenir la récidive du reflux qu'une simple ligne de suture mais entrainait aussi une augmentation du taux de dysphagies. Quand nous considérons le cas des dumping syndromes, il était démontré que les opérations de drainage étaient seulement indiquées pour les patients avec une motilité gastrique réduite. Les data des enfants sans atrésie de l'œsophage qui, initialement, servaient comme groupe de comparaison étaient ultérieurement analysés. 4 résumés de la littérature complètent cette discussion. Conclusion: En particulier, chez les enfants avec une atrésie de l'œsophage, la fundo-plicature de Nissen ne peut pas être considérée comme un procédé avec peu de complications. Les problèmes résultant d'un estomac et d'un œsophage avec une mauvaise motilité ne doivent pas être sous estimés ni la possibilité de survenue d'un dumping syndrome. Le suivi à long terme de ces patients, jusqu'à l'âge adulte, est absolument nécessaire pour apprécier l'éventuel développement d'un ulcère de Barrett.

Resultados del tratamiento operatorio del reflujo gastroesofágico en niños con particular atención a los operados de atresia de esófago

Objetivo: En la extensa literatura sobre funduplicatura en niños, sólo unos pocos trabajos correlacionan la tasa de complicaciones con la enfermedad primaria. Otros aspectos importantes como incidencia de dumping postoperatorio o esófago de Barret en niños son apenas tratados. Tampoco ha sido investigada la tasa de recidiva con técnicas, la doble hilera de suturas en la funduplicatura o el efecto de la piloroplastia. Los estudios sobre funduplicatura laparoscópica generalmente se limitan discutir sobre la factibilidad de la operación, su duración, la duración de la estancia hospitalaria y el coste. Este estudio intenta analizar estas cuestiones en la funduplicatura abierta y discutir estos aspectos con los hallazgos de la literatura. El objetivo es crear una base para estudios ulteriores que permitan comparar la funduplicatura convencional y laparoscópica. Métodos: Entre 1993 y 2005 se operaron 160 niños; de los que 126 sufrieron la operación de Nissen, 12 la de Thal y 2 de la Boix Ochoa. Desde 2003 las funduplicaturas se han realizado laparoscópicamente. Se analizaron los datos de 148 pacientes, algunos de los cuales basándonos en los datos clínicos, y algunos en un cuestionario extenso con la ayuda del grupo de soporte parental KEKS. Resultados: 87 pacientes habían sido operados de atresia de esófago (EA), 8 de hernia diafragmática y 30 sufrían retraso metal con dificultades de deglución. Sólo 23 niños tenían reflujo gastroesofágico sin comorbilidad. Ocurrieron complicaciones intraoperatorias en el 4,6 % de los pacientes con EA mientras que la tasa para los demás pacientes fue el 1,6 %. Se observaron complicaciones postoperatorias en el 10,3 % de los niños con EA y en el 8,2 % de los demás. La tasa de recidiva fue 16,1 % en los niños con EA y el 6,5 en los demás. Ocurrió disfagia o estenosis en el 17,2 % y 6,5 % y dumping en el 18,3 % y en el 1,6 % de los niños respectivamente. La evaluación de 79 biopsias esofágicas no mostró diferencia entre los pacientes con EA y los demás. Al evaluar la técnica de sutura encontramos que la doble sutura del fundus era más efectiva para evitar la recidiva del reflujo, pero también que producía una mayor tasa de disfagia. Al observar los casos con dumping encontramos que las operaciones de drenaje solamente están indicadas cuando hay hipomotilidad gástrica. Los datos de los niños sin EA que sirvieron inicialmente como grupo control se analizaron separadamente. Ofrecemos cuatro cuadros resúmenes de la literatura. Conclusión: La funduplicatura de Nissen, particularmente en los niños con EA no puede considerarse un procedimiento con pocas complicaciones. Los problemas derivados de la motilidad gástrica y esofágica anormales no pueden ser olvidados así como la posibilidad del dumping postoperatorio. El seguimiento a largo plazo hasta que el paciente alcanza la edad adulta es imprescindible para asegurar que no se produce Esófago de Barret.

Ergebnisse der operativen Behandlung des gastroesophagealen Refluxes in Kindesalter unter besonderer Berücksichtigung von Kindern mit Ösophagusatresien

Zielsetzung: Obwohl die Literatur über die Fundoplikatio im Kindesalter relativ groß ist, finden sich nur wenige Arbeiten, welche die Komplikationsrate mit der Grundkrankheit korrelieren. Auch auf wichtige andere Fragen wie die Häufigkeit eines postoperativen Dumping-Syndroms oder des Auftretens eines Barrett-Ösophagus im Kindesalter wird kaum eingegangen. Ebenso wenig wurden Fragen der Operationstechnik wie einfache oder gedoppelte Manschettennaht, zusätzliche Pylorotomie oder Pyloroplastik im Hinblick auf die Rezidivrate untersucht. Insbesondere bei Arbeiten über die laparoskopische Fundoplikatio beschränken sich die Autoren im Wesentlichen auf die Machbarkeit des endoskopischen Verfahrens, die Dauer des Eingriffs und des Krankenhausaufenthaltes und die Kosten. Die vorliegende Arbeit hat sich zum Ziel gesetzt, die bei der offenen Fundoplikatio auftretenden oben genannten offenen Fragen im eigenen Patientenkollektiv zu analysieren und gemeinsam mit den wichtigsten Literaturhinweisen zu diskutieren. Es soll so eine Basis für spätere, die konventionelle- mit der laparoskopischen Fundoplikatio vergleichende Untersuchungen gelegt werden. Methode: Im Zeitraum von 1993 - 2005 wurde bei 160 Kindern eine Fundoplikatio, davon bei 126 nach Nissen, 12 nach Thal, 2 nach Boix-Ochoa durchgeführt. Ab 2003 wurde die Fundoplikatio laparoskopisch vorgenommen. Die Daten von 148 Patienten konnten teils klinisch, teils mittels einer ausgedehnten Fragebogenaktion und mithilfe der Elterninitiative KEKS analysiert werden. Ergebnisse: Bei 87 Patienten lag der Refluxkrankeit eine Ösophagusatresie, bei 8 Kindern eine relevante Voroperation im Zwerchfellbereich und bei 30 Patienten eine geistige Retardierung mit Schluckstörungen zugrunde. Nur 23 Patienten litten unter einer isolierten gastroösophagealen Refluxkrankheit ohne Grunderkrankung, Intraoperative Komplikationen fanden sich bei den Patienten mit Ösophagusatresie in 4,6 % der Fälle, im übrigen Kollektiv in 1,6 %. Postoperative Komplikationen wurden bei 10,3 % der Ösophagusatresien und 8,2 % der sonstigen Fälle beobachtet. Die Rezidivrate lag bei den Kindern mit ÖA bei 16,1 %, bei den übrigen Fällen bei 6,5 %. Zu Dysphagien und/oder Stenosen kam es bei 17,2 % und 6,5 % - respektive - und ein Dumping-Syndrom wurde bei 18,3 % der ÖA und nur 1,6 % der Vergleichsgruppe gesehen. In der Beurteilung von 79 Biopsien des Ösophagus ergab sich kein Unterschied zwischen den Patienten mit ÖA und der Vergleichsgruppe. Im Hinblick auf die Nahttechnik ergab sich, dass eine doppelte Fundusnaht im Hinblick auf eine Refluxrezidiv wirksamer ist als die einreihige, aber eine erhöhte Dysphagierate zur Folge hat. Eine Drainageoperation ist im Hinblick auf das nicht seltene Dumping-Syndrom nur bei verlangsamter Magenmotilität indiziert. Die zunächst als Vergleichsgruppe dienenden Kinder ohne ÖA wurden zusätzlich weiter analysiert. Vier tabellarische Zusammenfassungen der aktuellen Literatur vervollständigen die Diskussion. Schlussfolgerungen: Die Fundoplikatio nach Nissen ist insbesondere bei Kindern mit ÖA keineswegs ein komplikationsarmes Verfahren. Die Probleme der gestörten Magen- und Ösophagusmotilität sind ebenso wenig zu unterschätzen wie das postoperative Auftreten eines Dumping-Syndroms. Postoperative Langzeitkontrollen bis in das Erwachsenenalter sind unbedingt durchzuführen, um die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus nicht zu übersehen.

Key words

gastroesophageal reflux - esophageal atresia - Nissen fundoplication - dumping syndrome - duplication of the fundus cuff - Barrett's esophagus

Mots-clés

reflux gastro‐oesophagien - atrésie de l'œsophage - fundo‐plicature de Nissen - dumping syndrome - suture de la valve - ulcère de Barrett

Palabras clave

reflujo gastroesofágico - atresia de esófago - funduplicatura de Nissen - síndrome de dumping - doble sutura de manguito - esófago de Barret

Schlüsselwörter

gastroösophagealer Reflux - Ösophagusatresie - Fundoplikatio nach Nissen - Dumping‐Syndrom - Doppelung der Fundusmanschette - Barrett‐Ösophagus

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