Hautnekrose im Vorfußbereich unter Antikoagulation mit Phenprocoumon

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 52jährige Patientin wurde wegen seit mehreren Tagen bestehenden Schmerzen im Bereich des linken Unterschenkels und progredienter prätibialer Schwellung mit livider Verfärbung stationär aufgenommen. Anamnestisch war eine vor 6 Monaten erfolgte beidseitige Adnektomie mit Netzresektion und anschließender additiver Polychemotherapie bei Ovarialkarzinom bekannt.

Untersuchungen: Duplexsonographisch ließ sich am Aufnahmetag eine Thrombose der linksseitigen Vena poplitea bei frei durchgängiger Vena femoralis nachweisen. Quick-Wert (89%) und partielle Thromboplastinzeit (PTT, 35,9 sec) lagen bei stationärer Aufnahme jeweils im Normbereich. Sonographisch und computertomographisch bestand der dringende Verdacht auf ein Lokalrezidiv des Ovarialkarzinoms mit Peritonealkarzinose.

Therapie und Verlauf: Wir begannen eine PTT-wirksame Heparinisierung (Heparin-Natrium) mit überlappender Antikoagulation mit Phenprocoumon (Thromboplastinzeit 20%-30%). Am 9. Tag nach Einleitung der Phenprocoumon-Therapie zeigten sich schmerzhafte, schwarz-nekrotische Hautveränderungen im Bereich der Zehen D I-D IV linksseitig. Unter der Annahme einer Phenprocoumon-induzierten Hautnekrose setzten wir die Antikoagulation von Phenprocoumon auf niedermolekulares Heparin (Enoxaparin) um und substituierten Antithrombin III und Protein C. Hierunter entwickelte sich wenige Tage später jedoch eine Thrombose in der rechtsseitigen Vena iliaca, als deren Ursache das Lokalrezidiv des Ovarialkarzinoms angesehen wurde. Von der geplanten palliativen Chemotherapie wurde wegen der thrombotischen Komplikationen Abstand genommen. Die Patientin starb wenige Monate später an den Folgen der malignen Grunderkrankung.

Folgerung: Bei maligner Grunderkrankung. Chemotherapie und therapeutischer Vitamin-K-Antagonisierung bei thromboembolischer Komplikation besteht ein erhöhtes Potential zur Induktion einer verminderten Protein-C-Aktivität, so daß an die seltene Komplikation der Phenprocoumon-induzierten Hautnekrose gedacht werden sollte.

Abstract

History and admission findings: A 52-year-old woman was admitted because of pain for several days in the lower left leg and increasing pretibial swelling with livid discoloration. Six months before she had undergone a bilateral adnexectomy with removal of the omentum and subsequent chemotherapy for ovarian cancer.

Investigations: Duplex sonography on the day of admission revealed thrombosis of the left popliteal vein with an unobstructed femoral vein. Both the quick value (89%) and partial thromboplastin time (PTT, 35.9 s) were within normal limits. Computed tomography and sonography were highly suspicious of a local recurrence of the ovarian cancer with peritoneal carcinomatosis.

Treatment and course: PTT-effective heparinization (heparin-Na) was initiated together with overlapping anticoagulation with phenprocoumon (thromboplastin time 20-30%). On the 9th day after starting phenprocoumon painful, black necrotic changes began to appear on the skin of the left first to fourth toes. Assuming these to be due to phenprocoumon, anticoagulation was switched to low-molecular heparin (Enoxaparin), and antithrombin III and protein C were administered. A few days later thrombosis of the right iliac vein occurred, probably caused by local recurrence of the ovarian cancer. No palliative chemotherapy was undertaken in view of the thrombotic complications. The patient died a few months later from the cancer.

Conclusion: If there is an underlying malignancy, chemotherapy and therapeutic vitamin-K antagonism in the presence of thromboembolic complications increases the risk of lowering protein C activity and may cause the rare complication of skin necrosis, induced by phenprocoumon.