Fieber, negative Blutkulturbefunde und Fehlen des Ansprechens auf Antibiotikatherapie bei einem Patienten nach erneutem Aortenklappenersatz

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 53jähriger Patient erhielt 9 Jahre vor Aufnahme einen Aortenklappenersatz im Rahmen einer bakteriellen Endokarditis. Über eine leere paravalvuläre Abszeßhöhle resultierte eine initial leichte, später zunehmende Aorteninsuffizienz, die jetzt einen erneuten Aortenklappenersatz notwendig machte. Ab dem dritten postoperativen Tag trat Fieber auf, das durch eine Kombinationstherapie aus β-Lactam-Antibiotikum und Aminoglykosid nicht zu beeinflussen war.

Untersuchungen: Zunächst ließ sich weder radiologisch noch echokardiographisch ein Fokus sichern. Erst in der transösophagealen Echokardiographie fanden sich Vegetationen in der alten Abszeßhöhle. Mehrere Blutkulturen blieben negativ, serologisch fanden sich aber stark erhöhte Antikörpertiter gegen Coxiella burnetii.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Unter der Annahme einer Q-Fieber-Endokarditis wurde der Patient mit 2 × 100 mg Doxycyclin pro Tag und 1 × 960 mg Cotrimoxazol pro Tag behandelt. Er entfieberte hierunter, die Vegetationen waren nach 4 Wochen verschwunden. Wegen hoher Rezidivgefahr wurde die Therapiedauer auf mindestens 2 Jahre festgesetzt.

Folgerung: Bei der Differentialdiagnose des unklaren Fiebers sollte auch an Coxiella burnetii gedacht werden, insbesondere wenn es sich um Patienten mit bestehenden oder operierten Klappenvitien handelt, endokarditische Vegetationen nachgewiesen werden und in mehreren Blutkulturen kein Keimnachweis gelingt.

Abstract

History and clinical findings: A 53-year-old patient had a prosthetic valve (St. Jude Medical 25) 9 years ago because of a Staphylococcus aureus endocarditis with severe aortic regurgitation. An initially mild, progressively more severe, aortic regurgitation then developed as a result of an empty paravalvar abscess cavity, requiring another valve replacement. Fever started on the 3rd postoperative day and persisted despite combined treatment with β-lactam antibiotics and aminoglycoside.

Investigations: At first no infectious focus could be identified radiologically or by echocardiography. But transoesophageal echocardiography revealed vegetations in the old abscess cavity. Several blood cultures were negative, while serological tests gave markedly raised antibody titers against Coxiella burnetii.

Diagnosis, treatment and course: Assuming Coxiella burnetii endocarditis the patient was given doxycycline, 2 × 100 mg daily and cotrimoxazole, 1 × 960 mg daily. The fever subsided and the vegetations had disappeared after four weeks. Because of the high risk of recurrence the antibiotic treatment was to be continued for two years.

Conclusion: Coxiella burnetii should be considered as a possible cause of fever of unknown origin, especially in patients with existing or operated cardiac valvar defects, when endocarditic vegetations have been demonstrated and several blood cultures have been negative.