Intravaskulärer Ultraschall bei rezidivierender Myokardischämie und unauffälligem Koronarangiogramm

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: 3 Monate nach stattgehabtem intramuralem Vorderwandinfarkt wurde ein 57jähriger Patient erneut mit dem klinischen und elektrokardiographischen Bild eines akuten Vorderwandinfarktes stationär aufgenommen. Bei pathologischer Kreatininkinase-Aktivität (841 U/l) mit signifikant erhöhtem myokardialem Isoenzym (CKMB 143 U/l) wurde zunächst eine Thrombolysetherapie mit Streptokinase eingeleitet. Die im weiteren Verlauf durchgeführte Linksherzkatheteruntersuchung ergab abgesehen von diskreten Wandunregelmäßigkeiten im proximalen Ramus interventricularis anterior (RIVA) und der rechten Koronararterie keine Hinweise für das Vorliegen einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit.

Therapie und Verlauf: Aufgrund der diskrepanten Befundkonstellation wurde eine intravaskuläre Ultraschalluntersuchung (IVUS) durchgeführt. Hierbei fand sich im proximalen RIVA ein exzentrischer, instabiler Plaque mit einer minimalen Stenosequerschnittfläche von 3,3 mm² (= 50 %ige Lumeneinengung). Nach IVUS-kontrollierter Stent-Implantation wurde ein gutes Primärergebnis erzielt (Stent-Querschnittfläche 6,2 mm²).

Folgerung: Dem akuten Myokardinfarkt liegt meist die Ruptur einer instabilen, nicht-flußlimitierenden und somit koronarangiographisch eventuell »stummen« Plaque zugrunde. Der IVUS erlaubt hier eine unmittelbare Beurteilung der atherosklerotisch alterierten Gefäßwand und erleichtert deshalb die Entscheidung für weitere spezifische interventionelle Maßnahmen.

Abstract

History and clinical findings: 3 months after sustaining an intramural anterior wall myocardial infarction (AWMI) a 57-year-old man was again admitted with the clinical and electrocardiographic (ECG) signs of an acute AWMI. As the activities of creatinine kinase (841 U/l) and of the myocardial isoenzyme (CKMB 143 U/l) were markedly elevated, thrombolysis with streptokinase was instituted. Subsequent left heart catheterization demonstrated discrete wall irregularity in the proximal branch of the anterior interventricular artery (PAIVA) and the right coronary artery, but no evidence of stenosing coronary heart disease.

Treatment and course: Because of the discrepancy in the findings, intravascular ultrasound imaging (IVUI) was performed. It revealed an eccentric unstable plaque in the PAIVA with a minimal cross-sectional stenosis of 3.3 mm² (50 % luminal narrowing). After stent implantation under IVUI a good primary result was achieved (stent cross-sectional area 6.2 mm²).

Conclusion: The usual cause of acute MI is rupture of an unstable, not flow-limiting and thus angiographically possibly »silent« plaque. IVUI can provide immediate assessment of atheromatous wall changes and can thus help to decide on further specific interventional measures.