Unbehandelte Homocystinurie im Erwachsenenalter

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Bei einem 44-jährigen Mann fiel im Rahmen der radiologischen Diagnostik eines Bandscheibenprolapses eine ausgeprägte Osteoporose der Wirbelsäule auf. An Vorerkrankungen berichtete er über eine starke Myopie, Linsenluxationen und Netzhautablösungen. Der Patient verneinte thromboembolische Ereignisse in der Vergangenheit. Auffallend waren ein marfanoider Habitus und eine Trichterbrust. Aufgrund der Befunde und der anamnestischen Angaben bestand der Verdacht auf ein Marfan-Syndrom.

Untersuchungen: Anhand der Röntgen-Aufnahmen wurde der Verdacht auf eine Homocystinurie geäußert. Diese Diagnose konnte mittels Nachweis von exzessiv erhöhtem Homocystein im Serum und Homocystin im Urin bestätigt werden. Bei ebenfalls erhöhten Werten für Methionin und Homocystin im Serum erfolgte die Diagnose eines Cystathionin-β-Synthase-Mangels.

Therapie und Verlauf: Die Osteoporose wurde durch den Stoffwechseldefekt erklärt. Durch die Gabe von Folsäure und Vitamin B6 wurde das Homocystein mäßig gesenkt. Die Medikation wurde um Betain und später hochdosiertes Vitamin B12 ergänzt. Dadurch konnte das Homocystein deutlich gesenkt werden. Zwei Jahre später wurde der Patient mit atypischer Angina pectoris erneut stationär aufgenommen. Bei einer Koronarangiographie konnte eine koronare Herzerkrankung ausgeschlossen werden.

Folgerung: Bei einer vorzeitigen Osteoporose sollte die Diagnose einer Homocystinurie auch bei erwachsenen Patienten berücksichtigt werden. Anamnestische Hinweise wie frühzeitige Arteriosklerose, thrombembolische Erkrankungen, Linsenluxationen und Netzhautablösungen können wegweisend sein.

Summary

History: Pronounced osteoporosis was discovered in a 44-year-old man presenting with an herniated intervertebral disk. He reported severe myopia, incomplete dislocation of the lenses and retinal detachment. He did not know of any thrombembolic events in the past. On physical examination Marfan-like appearance and a funnel chest were noted. Because of these findings Marfan syndrome was suspected.

Investigations: Considering the findings of the x-rays, homocystinuria was suspected as a cause of osteoporosis, despite apparently normal cognitive functions. This diagnosis was confirmed by greatly increased values of serumhomocysteine and a positive test for urinary homocystine. Since methionine and homocystine were both elevated, the diagnosis of cystathionin-β-synthase deficiency was established.

Diagnosis, treatment and course: After taking folate and vitamin B6, the homocysteine level decreased moderately. Betaine and subsequently vitamine B12 were added. Homocysteine values declined markedly on this therapeutic regimen. Two years later the patient was admitted again because of atypical angina. Coronary heart disease could be excluded by coronary angiography.

Conclusion: Diagnosis of premature osteoporosis should prompt consideration of homocystinuria even in adults. Premature arteriosklerosis, thrombembolic diseases, dislokation of the lens and retinal detachment may give further clues.

Literatur

• 1 Boushey C J, Beresford S A, Omenn G S, Motulsky A G. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease: probable benefits of increasing folic acid intake.  JAMA. 1995;  274 1049-1057
• 2 Carey M C, Fennelly J J, Fitzgerald O. Homocystinuria. II. Subnormal serum folate levels, increased folate clearance and effects of folic acid therapy.  Am J Med. 1968;  45 26-31
• 3 Cruysberg J R, Boers G H, Trijbels J M, Deutman A F. Delay in diagnosis of homocystinuria: retrospective study of consecutive patients.  BMJ. 1996;  313 1037-1040
• 4 De Franchis R, Sperandeo M P, Sebastio G, Andria G. Clinical aspects of cystathionin-ß-synthase deficiency: how wide is the clinical spectrum? The Italian Collaborative Study Group on Homocystinuria.  Eur J Pediatr. 1998;  157 (Suppl 2) S67-S70
• 5 Demant T. „Neue” Serummarker für das kardiovaskuläre Risiko.  Dtsch Med Wochenschr. 2004;  129 204-209
• 6 Grieco A J. Homocystinuria: pathogenetic mechanisms.  Am J Med Sci. 1977;  273 120-132
• 7 Komrower G M. Dietary treatment of homocystinuria.  Am J Dis Child. 1967;  113 98-100
• 8 Kraus J P, Janosik M, Kozich V. et al . Cystationine beta-synthase mutations in homocystinuria.  Hum Mutat. 1999;  13 362-375
• 9 Kruger W D, Wang L, Jhee K H, Singh R H, Elsas L J. Cystathionine beta-synthase deficiency in Georgia (USA): correlation of clinical and biochemical phenotype with genotype.  Hum Mut. 2003;  22 434-441
• 10 Lubec B, Fang-Kircher S, Lubec T, Blom H J, Boers G H. Evidence of McKusick’ hypothesis of deficient collagen Cross-linking in patients with homocystinuria.  Biochim Biophys Acta. 1996;  1315 159-162
• 11 Morreels C L, Fletcher B D, Weilbaecher R G, Dorst J P. The roentgenographic features of homocystinuria.  Radiology. 1968;  90 1150-1158
• 12 van Meurs J BJ, Dhonukshe-Rutten R AM, Pluijm S MF. et al . Homocystein Level and the risk of osteoporotic fracture.  N Engl J Med. 2004;  350 2033-2041
• 13 McLean R R, Jacques P F, Selhub J. Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in older persons.  N Engl J Med. 2004;  350 2042-2049
• 14 Mudd S H, Edwards W A, Loeb P M, Brown M S, Laster L. Homocystinuria due to cystathionine synthase deficiency: the effect of pyridoxine.  J Clin Invest. 1970;  49 1762-1773
• 15 Mudd S H, Skovby F, Levy H L. et al . The natuaral history of homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency.  Am J Hum Genet. 1985;  37 1-31
• 16 Mudd S H, Levy H L, Skovby F. Disorders of transsulfuration. 7th ed New York: McGraw-Hill In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease 1995 Vol. 1: 1279-1327
• 17 Parrot F, Redonnet-Vernhet I, Lacombe D, Ginn H. Osteoporosis in late-diagnosed adult homocystinuric patients.  J Inherit Metab Dis. 2000;  23 338-340
• 18 Sato Y, Honda Y, Iwamoto J, Kanoko T, Satoh K. Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in stroke patients.  Bone. 2005;  36 721-726
• 19 Sakamoto W, Isomura H, Fujie K, Deyama Y, Kato A, Nishihira J, Izumi H. Homocysteine attenuates the expression of osteocalcin but enhances osteopontin in MC3T3-E1 preosteoblastic cells.  Biochim Biophys Acta. 2005;  1740 12-16
• 20 Wilcken D E, Wilken B, Dudman N P, Tyrell P A. Homocystinuria: the effects of betaine in the treatment of patients not responsive to pyridoxine.  N Engl J Med. 1983;  309 448-453
• 21 Yap S, Naughten E. Homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency in Ireland: 25 years’ experience of a newborn screened and treated population with reference to clinical outcome and biochemical control.  J Inher Metab Dis. 1998;  21 738-747
• 22 Yap S, Boers G H, Wilcken B. et al . Vascular outcome in patients with homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency treated chronically: a multicenter observational study.  Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;  21 2080-2085