Pragmatische ambulante Therapie bei Multisystematrophie und Diabetes mellitus

Frage: Ich betreue seit einigen Jahren hausärztlich eine nunmehr knapp 68-jährige Patientin, die ich praktisch nur im Rahmen von Hausbesuchen sehe. Bei der Patientin besteht seit Jahren eine sekundäre Multisystematrophie. Aufgrund des Verdachts auf eine zerebrale Vaskulitis erhält sie seit über einem Jahr Prednisolon (Anfangsdosis 100 mg täglich). Darauf ging die auf maximal 105/115 mm erhöhte Blutsenkung zurück. Unter der Kortikoidmedikation entgleiste die (bislang völlig unauffällige) Kohlenhydrat-Stoffwechsellage. Die stationär begonnene Einstellung mit Glimepirid (Amaryl), 3 mg, und Insulinglargin (Lantus, 16IE), wurde fortgeführt. Der HbA_1c liegt um 6,0 %. Am Mittag und frühen Nachmittag bestehen Blutzuckerspitzen von 200-350 mg/dl, bislang keine Hypoglykämien. Es besteht eine Hypercholesterinämie: Gesamtcholesterin 262, HDL-Ch. 65, LDL-Ch. 170, Triglyzeride 153 mg/dl. Wiederholte Stürze führten teilweise zu Frakturen. Vor 8 Jahren wurde mittels Densitometrie an LWK II-IV eine Osteopenie ausgeschlossen (relative Dichte 91 %). Angesichts der Kortikoidmedikation erhält die Patientin nun Kalzium/Vitamin D3-Brausetabletten (Ossofortin forte). Die mittlerweile kaum stehfähige, nur passiv im Rollstuhl bewegte Patientin beklagt nur gelegentliche Rückenbeschwerden ohne erneute Sturzereignisse, ansonsten fühlt sie sich wohl. Die etwas eigensinnige Patientin war nur mit Mühe zur (ambulanten) neurologischen Mitbehandlung, jeweils nur eine Vorstellung, zu bewegen; eine Abklärung unter stationär-neurologischen Bedingungen hat die Patientin wiederholt entschieden abgelehnt. Mit der Zielvorstellung eines pragmatischen, therapeutischen Vorgehens im Hinblick auf nicht abgeschlossene Diagnostik und erschwerter Patientenführung ergeben sich eine Reihe von Fragen:

- Bislang gelang es nicht, die tägliche (morgendliche) Prednisolongabe unter 15 mg zu senken, stets kam es zu einem erneuten Anstieg der BSG. Welchen Zielwert der BSG soll man anstreben? Welcher Wert wäre noch zu tolerieren? Auf welche Prednisolondosis sollte im Fall eines Wiederanstiegs der BSG erhöht werden? - Ist die Einstellung des Diabetes mellitus mittels Insulinglargin optimal oder wäre beispielsweise ein Mischinsulin vorzuziehen? Ist die Verabreichung von Glimepirid weiter sinnvoll? - Gelten für einen kortikoidinduzierten Diabetes mellitus die gleichen Prämissen bezüglich Fettstoffwechsel? Sollte die Patientin ein Statin zur Senkung der Hypercholesterinämie erhalten?

- Welcher LDL-Cholesterin-Zielwert wäre anzustreben?

- Sollte die Patientin zur Stärkung der Knochen ein Bisphosponat erhalten?

Literatur

• 1 AWMF online - Leitlinien der Dt. Ges. für Neurologie .Zerebrale Vaskulitis. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/11/030 - 085.htm
• 2 Geser F, Wenning G K. Klinik und Therapie der Multisystematrophie.  J Neurologie, Neurochirurgie Psychiatrie. 2004;  5 56-62
• 3 Leitlinien des Dachverbandes Osteologie zur Glukokortikoid-induzierten Osteoporose. www.osteologie.org