Acetylcystein schützt vor Kontrastmittel-induzierten Nierenversagen - Contra

Seit der von Tepel et al. [4] im Jahre 2000 publizierten Studie ist die Verwendung von N-Acetylcystein (NAC) in vielen Krankenhäusern zum Standard in der Prävention der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie (KIN) geworden. Einige Studien haben tatsächlich gezeigt, dass unter einer NAC-Prophylaxe das Serum Kreatinin nach Kontrastmittel (KM)-Exposition niedriger war (geringerer Anstieg bzw. sogar Abfall) als unter einer reinen Volumenzufuhr. Auch Metaanalysen (keineswegs alle) bestätigen die Effektivität von NAC in der Prophylaxe der KIN und geben eine EBM-Empfehlung A für die Verwendung von NAC ab.

Aber hat NAC irgendeine eine klinische Relevanz, wird tatsächlich ein dialysepflichtiges Nierenversagen verhindert, der Krankheitsverlauf beeinflusst, die Prognose der Patienten verbessert? Das Problem liegt in der Definition der KIN. Meist wurde ein Kreatininanstieg von > 0,5 mg/dl oder um > 25 % verwendet. Wie relevant sind klinisch diese kleinen Änderungen des Kreatinin ? Um dies klar festzustellen: Ein dialysepflichtiges akutes Nierenversagen nach KM-Gabe ist eine Katastrophe für den Patienten. Aber dass dies mit NAC verhindert werden kann, hat bislang keine Studie belegt. Wenn man die Auswirkung einer NAC-Prophylaxe auf „harte”, klinisch relevante Endpunkte untersucht, sieht das Bild ganz anders aus. Jedenfalls wurden in 18 kontrollierten Studien, bei denen diese Information vorliegt, nur wenige Patienten dialysepflichtig, hatte NAC keinen positiven Effekt. In nur einer bislang vorliegenden Studie wurde der Einfluss der NAC-Prophylaxe auf Krankheitsverlauf, Komplikationsrate und Prognose untersucht. Diese zeigte keine Auswirkungen von NAC auf relevante Endpunkte, wie Tod, Myokardinfarkt bei Spitalsentlassung bzw. nach 9 Monaten sowie Dialysenotwendigkeit [3].

In der letzten Zeit sind mehrere Studien und Metaanalysen erschienen, die den Effekt von NAC selbst auf das Konstrukt KIN in Frage stellen [1]. Die größte Studie wurde nach der Rekrutierung der beachtlichen Zahl von 487 Patienten abgebrochen, da sich keinerlei Einfluss von NAC selbst auf das Serum-Kreatinin nachweisen ließ [5]. Bislang nicht ausgeräumt ist auch ein methodisches Problem. Hoffmann et al. [2] haben gezeigt, dass die NAC wohl zu einer Senkung des Plasma-Kreatinins und damit zu einer Steigerung der errechneten Kreatinin-Clearance führt. Wenn allerdings die Nierenfunktion mit einem unabhängigen Parameter, mit Cystatin C gemessen wurde, ergab sich keine Änderung. Dies würde bedeuten, dass NAC mit der Kreatinin-Bestimmung interferiert, und viele der bislang publizierten Befunde als Artefakte anzusehen sind.

Bislang fehlen also Beweise dafür, dass eine NAC-Prophylaxe für den Patienten irgendwelche relevanten Vorteile bewirkt. Eine generelle Anwendung von NAC ist abzulehnen. Patienten mit niedriger Risikokonstellation oder normaler Nierenfunktion benötigen keine NAC-Prophylaxe. Es gibt keinen Beleg, dass Patienten mit höherem Risiko, einem Kreatinin von 1.5 bis etwa 4 mg/dl, von NAC profitieren. Die Studie von Tepel et al. [5] war wichtig: Sie hat entscheidend in der Bewusstseinsbildung, insbesondere auch von Kardiologen, für kontrastmittelinduzierte Nierenschädigungen gewirkt und dazu beigetragen, dass heute Risikopatienten eine systematische Betreuung vor der Untersuchung erhalten. Bislang ist aber nicht widerlegt, dass mit NAC nur Laborbefundkosmetik betrieben, Krankheitsverlauf und Prognose aber nicht beeinflusst wird. Im Zeitalter der EBM-Medizin jedenfalls ist zu fordern, dass die Wirksamkeit und Kosteneffektivität einer Maßnahme nicht an fragwürdigen Surrogatparametern, sondern an „harten” Endpunkten bewiesen wird.

Autorenerklärung: Der Autor erklärt, dass er keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma besitzt, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

Literatur

• 1 Bagshaw S M, Ghali W A. Acetylcysteine for prevention of contrast-induced nephropathy after intravascular angiography: a systematic review and meta-analysis.  BMC Med. 2004;  2 38
• 2 Hoffmann U. et al . The value of N-acetylcysteine in the prevention of radiocontrast agent-induced nephropathy seems questionable.  J Am Soc Nephrol. 2004;  15 407-410
• 3 Miner S E. et al . N-acetylcysteine reduces contrast-associated nephropathy but not clinical events during long-term follow-up.  Am Heart J. 2004;  148 690-695
• 4 Tepel M. et al . Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine.  N Engl J Med. 2000;  343 180-184
• 5 Webb J G. et al . A randomized controlled trial of intravenous N-acetylcysteine for the prevention of contrast-induced nephropathy after cardiac catheterization: lack of effect.  Am Heart J. 2004;  148 422-429