Acetylcystein schützt vor Kontrastmittel-induziertem Nierenversagen - Pro

Röntgenkontrastmittel (RKM)-induziertes akutes schweres Nierenversagen ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden. Wirksame Strategien zur Verhinderung des Kontrastmittel-induzierten Nierenversagens (KIN) sind daher dringend erforderlich. Bereits seit langem ist bekannt, dass eine Hydratation vor und nach einer RKM-Exposition eine wichtige präventive Maßnahme zur Verhinderung des KIN darstellt. Tepel et al. [7] zeigten dann zum ersten Mal, dass Acetylcystein (ACC) das KIN signifikant vermindern kann. Die zwischenzeitlich zu ACC publizierten Studien, die sich mit der Prävention des KIN auseinander setzten, sind sehr heterogen bezüglich Einschlusskriterien, ACC-Gabe und Ergebnissen; einige zeigten einen Nutzen, andere keinen Effekt. In keiner Studie jedoch wurde ein gehäuftes Auftreten von KIN durch die Behandlung mit ACC beobachtet. Der direkte Vergleich der Studien untereinander ist durch die ungleichen Einschlusskriterien problematisch: 1. Die Studien waren klein und umfassten 50 bis 400 Patienten. 2. ACC wurde meistens mit je zweimal 600 mg vor und nach RKM-Exposition dosiert, manchmal allerdings auch weitaus höher. 3. Die RKM-Menge war sehr unterschiedlich (zwischen 75 und 230 ml). 4. Das Ausgangskreatinin als Maß der Einschränkung der Nierenfunktion umfasste Werte zwischen 0,9 und 2,8 mg/dl.

Metaanalysen können hier nur orientierend weiterhelfen, zumal diese, da unter anderem retrospektiv und positiv selektierend, statistischen Problemen unterworfen sind. Die erste Metaanalyse erschien im Jahr 2003 mit sieben analysierten Studien bei insgesamt 805 Patienten. Demnach konnte die Kombinationsbehandlung von Hydratation und ACC gegenüber der alleinigen Hydratation die KIN-Häufigkeit signifikant vermindern (56 % relative Risikoreduktion). Im Jahr 2004 wurden fünf weitere Metaanalysen publiziert. Kshirsagar et al. [2] konnten aufgrund von Datenheterogenität in 16 untersuchten Studien keinen Vorteil, aber auch keinen Nachteil von ACC nachweisen. Alonso et al. [1] (885 Patienten aus acht Studien; relative Risikoreduktion 45 %, p = 0,02), Pannu et al. [6] (1776 Patienten aus 15 Studien; relative Risikoreduktion 15 %, p = 0,049) und Misra et al. [3] (5 Studien mit 643 Patienten; relative Risikoreduktion 62 % p < 0,005) fanden alle eine Nephroprotektion durch ACC. Die größte Metaanalyse mit 2195 Patienten aus 20 Studien wurde von Nallamothu et al. [5] durchgeführt. Sie fanden einen Trend für einen nephroprotektiven Effekt von ACC (relative Risikoreduktion 27 % p = 0,08).

Alle Metaanalysen zur ACC-Gabe und KIN-Prävention zeigen somit entweder eine Nephroprotektion oder einen neutralen Effekt. Da die Gabe von ACC ohne belastende Nebenwirkungen ist und ACC in oraler Darreichungsform kostengünstig ist (< 2 Euro), besteht derzeit kein Grund, Patienten mit vorgeschädigter Nierenfunktion ACC zur Nephroprotektion zusätzlich zur obligaten Hydratation vorzuenthalten. Keine Studie kann aber derzeit eine Antwort auf folgende Fragen geben: 1. Ab welcher Nierenfunktionseinschränkung sollte ACC gegeben werden? 2. In welcher Dosis und in welchem Zeitintervall sollte ACC verabreicht werden? Nur eine große multizentrische randomisierte doppelblinde Studie könnte dies beantworten. Die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [4] von 2002 ist bereits veraltet, die Aussage von damals ist aber immer noch gültig: „ACC sollte bei dem potenziellen Nutzen zusätzlich zur Hydratation gegeben werden.”

Autorenerklärung: Der Autor erklärt, dass er keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma besitzt, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

Literatur

• 1 Alonso A. et al . Prevention of radiocontrast nephropathy with N-acetylcysteine in patients with chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized, controlled trials.  Am J Kidney Dis. 2005;  43 1-9
• 2 Kshirsagar A V. et al . N-acetylcysteine for the prevention of radiocontrast induced nephropathy: a meta-analysis of prospective controlled trials.  Am Soc Nephrol. 2005;  15 761-769
• 3 Misra D. et al . Role of N-acetylcysteine in prevention of contrast-induced nephropathy after cardiovascular procedures: a meta-analysis.  Clin Cardiol. 2004;  2 607-610
• 4 Möckel M, Bahr F, Leuner C, Kuhn H, Dietz R. Empfehlungen zur Prophylaxe der durch Röntgen-Kontrastmittel (RKM) induzierten Nephropathie.  Z Kardiol. 2004;  91 719-726
• 5 Nallamothu B K, Shojania K G, Saint S. et al . Is acetylcysteine effective in preventing contrast-related nephropathy? A meta-analysis.  Am J Med. 2004;  117 938-947
• 6 Pannu N, Manns B, Lee H, Tonelli M. Systematic review of the impact of N-acetylcysteine on contrast nephropathy.  Kidney Int. 2004;  65 1366-1374
• 7 Tepel M. et al. . Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine.  N Engl J Med . 2005;  343 180-184