Bakterielle Perikarditis

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 65jähriger, bisher gesunder Patient wurde uns mit hohem Fieber, progredienter Luftnot und seit 2 Tagen bestehenden retrosternalen Beschwerden zur weiteren Abklärung vorgestellt. Zum Aufnahmezeitpunkt befand sich der Patient in bereits deutlich reduziertem Allgemeinzustand, der Blutdruck betrug 120/70mmHg, die Herzfrequenz war unregelmäßig und lag etwa bei 75/min, die Temperatur wurde mit 39,7 °C gemessen. Auskultatorisch waren die Herztöne sehr leise, Herzgeräusche fanden sich nicht. Über den basalen Lungenfeldern waren dezent feuchte Rasselgeräusche hörbar, zudem waren die Halsvenen beidseits gestaut.

Untersuchungen: Im EKG fand sich eine generalisierte ST-Strecken-Hebungen bei erhaltener R-Zacke, eine angedeutete PQ-Strecken-Senkung sowie ein supraventrikulärer Bigeminus. Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigte eine verbreiterte Herzsilhouette mit Nachweis eines Pneumoperikards. In der transthorakalen Echokardiographie war ein zirkulärer, hämodynamisch bereits kompromittierender Perikarderguss sichtbar. Die Punktion erbrachte einen purulenten Perikarderguss mit mikrobiologischem Nachweis von Pneumokokken. Die Suche nach dem infektiösen Primärfokus ergab eine durch Pneumokokken hervorgerufene Sinusitis maxillaris.

Diagnose: Bakterielle Perikarditis bedingt durch hämatogene Streuung von Pneumokokken.

Therapie und Verlauf: Die antibiotische Therapie bestand aus der intravenösen Gabe von Ceftriaxon und Gentamycin. Zur Spülung des Perikardspaltes und Drainage des dickflüssigen Sekrets erfolgte über eine subxiphoidale Perikardiotomie die chirurgische Drainageneinlage. Mehrmals täglich wurde physiologische Kochsalzlösung in den Perikardspalt instilliert, drainiert und der mikrobiologischen Diagnostik zugeführt. In der Zwischenzeit erfolgte bei Sinusitis maxillaris die Spülung der Nasennebenhöhle. Wiederholt wurden transthorakale Echokardiographien durchgeführt, um Komplikationen einer bakteriellen Perikarditis, insbesondere die Entwicklung einer Perikarditis constrictiva rechtzeitig zu erkennen. Die perikardiale Drainage konnte bei steriler Spülflüssigkeit 9 Tage nach deren Anlage entfernt und der Patient 4 Wochen nach Krankenhausaufnahme, ohne klinische und echokardiographische Zeichen einer diastolischen Funktionsstörung entlassen werden.

Folgerung: Der Verdacht auf eine bakterielle Perikarditis ist als Notfall anzusehen und eilig einer definitiven Diagnostik mittels Perikardergusspunktion zuzuführen.

Summary

History and clinical findings: A 65-year-old previously healthy man was referred because of high fever, progressive dyspnea and retrosternal pain for 2 days. On admission, the patient was already in a reduced general condition, blood pressure was 120/70 mmHg, heart rate irregular at 75/min and temperature at 39.7 °C. Auscultation of the heart revealed distant heart sounds, murmurs were not present, but mild rales were heard over both lung bases. Jugular veins were congested.

Investigations: ECG showed a generalized ST-segment elevation with preserved R-waves, slightly depressed PR-segment and atrial bigemini. Chest X-ray revealed an enlarged cardiac silhouette with signs of a pneumopericardium. Transthoracic echocardiography showed a circular pericardial effusion and haemodynamic impairment. Percutaneous pericardiocentesis revealed a purulent effusion with microbiological proof of pneumococci. The primary infectious focus was a maxillary sinusitis caused by pneumococci.

Diagnosis: Bacterial pericarditis due to by haematogenous spread of pneumococci.

Treatment and course: Antibiotic therapy consisted of intravenous ceftriaxon and gentamicin. To rinse the pericardial space and drain the thick, purulent effusion subxiphoidal, pericardiocentesis and insertion of a drainage tube were done. Physiological saline was put into the pericardial space several times a day, drained and analysed microbiologically. In the meantime rinsing of the infected maxillary sinus was performed. Transthoracic echocardiography was done repeatedly to rule out complications of bacterial pericarditis, especially constrictive pericarditis. The pericardial tube was removed after proof of a sterile drainage 9 days after insertion. The patient was discharged after 4 weeks of hospitalization without clinical or echocardiographic signs of diastolic dysfunction.

Conclusion: Suspected bacterial pericarditis must be treated as an emergency and confirmed or ruled out by percutaneous pericardiocentesis.

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