Vergleich dreier ambulanter Therapieformen zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen - Ergebnisse einer multizentrischen, clusterrandomisierten Studie

Zusammenfassung

Mit dem Ziel, die ambulanten Behandlungskonzepte für Versicherte mit chronischen Rückenschmerzen weiterzuentwickeln, initiierte die AOK Baden-Württemberg eine Studie zur ambulanten Rehabilitation bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (START). Das Modellvorhaben wurde vom Hochrhein-Institut in Bad Säckingen wissenschaftlich begleitet. Die Studie vergleicht die Wirksamkeit der Erweiterten Ambulanten Physiotherapie (EAP), der Ambulanten Rehabilitation (AR) und der Medizinischen Trainingstherapie (MTT) bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. In sieben verschiedenen Regionen in Baden-Württemberg wurde jeweils eine der drei Interventionsformen angeboten. In die Studie aufgenommen wurden insgesamt 1274 Patientinnen und Patienten. Die Patienten der AOK Baden-Württemberg, die in den drei Versorgungsangeboten behandelt wurden, wiesen gravierende Einschränkungen in der körperlichen Dimension des Gesundheitszustandes und in der Funktionsfähigkeit in Alltag und Beruf auf und berichteten häufig zusätzlich über erhebliche psychosoziale Belastungen. Die drei Interventionen führten zu einer signifikanten und relevanten Abnahme der Schmerzintensität und zu einer Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Zwischen den einzelnen Versorgungsmodellen bestanden keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit. Die Patienten sind mit den durchgeführten Leistungen gleichermaßen hoch zufrieden. Die Gesamtdauer der Therapie war in der MTT mit etwa 15 Wochen deutlich länger als in der AR und in der EAP (etwa fünf bzw. acht Wochen). Im Unterschied zur AR und z. T. auch zur EAP kann die Therapie bei der MTT berufsbegleitend durchgeführt werden. Ein sofortiger Therapiebeginn innerhalb von einer Woche war in der MTT mit 59 % deutlich häufiger möglich als in der AR (10 %) und in der EAP (23 %). Bei der Bewertung der Ergebnisse müssen einige Einschränkungen berücksichtigt werden. Trotzdem lassen sich unseres Erachtens aus den Studienergebnissen folgende Schlussfolgerungen ableiten: Die MTT ist bei Patienten mit Rückenschmerzen ein sinnvolles Therapiekonzept, das sich durch einen raschen Beginn und - im Vergleich zu den anderen untersuchten Angeboten - niedrigere Therapiekosten auszeichnet. Sie könnte einen sinnvollen Therapiebaustein auch in neuen Versorgungsformen wie der integrierten Versorgung darstellen. Patienten mit gravierenden psychosozialen Belastungen sollten einer interdisziplinären Therapie zugewiesen werden, wie sie von ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen angeboten wird. Für eine effektive differenzielle Zuweisung zu den verschiedenen Angeboten ist die Durchführung eines standardisierten Reha-Assessments eine wichtige Voraussetzung.

Abstract

The AOK Baden-Württemberg health insurance fund initiated a study on the outpatient rehabilitation of patients with chronic low back pain, aimed at improving the treatment concept for its insurees with chronic low back pain (START). This model project was scientifically guided by the Hochrhein-Institute in Bad Säckingen. The paper compares the effectiveness of Enhanced Outpatient Physiotherapy (Erweiterte Ambulante Physiotherapie, EAP), Outpatient Rehabilitation (Ambulante Rehabilitation, AR) and Medical Training Therapy (Medizinische Trainingstherapie, MTT) in patients with low back pain. In seven regions in Baden-Württemberg, one of these three intervention forms was provided to the patients. A total of 1274 patients were included in the study. The AOK Baden-Württemberg patients receiving treatment in one of the three intervention forms were seriously restricted in both the physical dimension of their health status and in their physical mobility in everyday life and at the workplace. Besides, they frequently reported considerable psychosocial strain. The three interventions led to significant and relevant decreases in pain intensity and to an improved health-related quality of life. There were no significant differences between the various treatments in terms of effectiveness. The patients shared an equally high satisfaction with the treatment received. In MTT, the total therapy length of 15 weeks was by far longer than in AR and EAP (about 5 and 8 weeks). Unlike AR and, in parts, EAP, patients may continue to work while participating in MTT. Therefore an immediate therapy start within a week was more likely possible in MTT (59 %) than in AR (10 %) or EAP (23 %). In evaluating the results a number of restrictions have to be considered. Nevertheless, based on our research findings, the following can be concluded: MTT is a suitable therapy concept in patients with low back pain characterized by a rapid start and - compared to the other two concepts - by lower therapy costs. MTT might represent a meaningful therapy element also in new forms of provision such as integrated services. Patients showing severe psychosocial strain should be assigned to an interdisciplinary therapy as it is provided by inpatient and outpatient rehabilitation facilities. For effective differential assignment to the various programmes, realization of a standardized rehab assessment is an important precondition.

Schlüsselwörter

Chronische Rückenschmerzen - ambulante Rehabilitation - medizinische Trainingstherapie - clusterrandomisierte Studie

Key words

Chronic low back pain - outpatient rehabilitation - medical training therapy - cluster randomized study

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1 Der Vergleich erfolgte nur univariat, eine multivariate Betrachtung dieser Variablen war nicht möglich, da nur aggregierte Daten zur Verfügung standen.

2 Wie auch in randomisierten Studien bleibt die Wahlmöglichkeit, Therapien in Anspruch zu nehmen, die nicht im Rahmen der Studie angeboten werden, d. h. „usual care” bzw. stationäre Rehabilitation.

3 Stadtgebiete Heilbronn, Stuttgart, Ulm, Karlsruhe, Pforzheim, Freiburg, Mannheim.

4 Die neue Normstichprobe wurde durch ein Standard-Random-Verfahren an 1737 ausgewählten Personen zwischen 30 und 70 Jahren repräsentativ für die deutsche Wohnbevölkerung erhoben.

5 Die Standardisierung hat folgende Grenzen: sie kann nur für wenige Variablen, die auch noch diskrete Werte (also Altersgruppen und nicht Alter als stetige Variable) haben, berechnet werden. Für vier Variablen mit jeweils vier Ausprägungen müssen 256 Gewichtungszellen berechnet werden, womit man an die Grenze des Praktikablen stößt. Weiterhin muss sichergestellt sein, dass innerhalb der Gewichtungszellen die Ausfälle unsystematisch sein müssen [35]. Der Vorteil der Standardisierung ist allerdings, dass die gewonnenen Daten leichter zu interpretieren sind als etwa Residualwerte, die von einer regressionsanalytischen Adjustierung geliefert werden.

6 Einbezogen wurden in die Drop-out-Analyse (eligible Patienten vs. Teilnehmer zu T0): Geschlecht, Alter, Arbeitsfähigkeit, Erwerbstätigkeit, Dauer der Erkrankung, Schweregrad (Arzturteil), Zeitraum der Therapie, Reha-Motivation. Zusätzlich wurden in die Drop-out-Analyse einbezogen (Teilnehmer zu t0 vs. t1/t2): Schulabschluss, berufliche Stellung, Erwerbstätigkeit (IRES), Dauer der ärztlichen Behandlung (IRES), Selbsteinschätzung der Gesundheit, protokollgerechte „Behandlung”, Schmerztage, Krankheitstage, Reha-Status, Dimension „Schmerz”, Dimension „psychisches Befinden”.

7 Der Effekt der Altersverschiebung im Angebotstyp AR wurde in den folgenden Auswertungen sowohl bei der Standardisierung als auch bei der regressionsanalytischen Adjustierung berücksichtigt.

8 Die Power beträgt für diesen Test 73%.

9 In der Stichprobe der Patienten, die mit dem IRES-Fragebogen erfasst wurden, unterscheiden sich die Patienten hinsichtlich ihrer Arbeitsfähigkeit vor Therapiebeginn nicht signifikant. Möglicherweise liegt hier ein Artefakt durch die multiple Testung vor. In der regressionsanalytischen Adjustierung wurde die Arbeitsfähigkeit vor Therapiebeginn trotzdem als Confounder aufgenommen.

10 Somatische Gesundheit, Schmerz, Funktionsfähigkeit im Alltag, Funktionsfähigkeit im Beruf, psychisches Befinden, soziale Integration, Gesundheitsverhalten, Krankheitsbewältigung.

11 Die Punkte in der Mitte der Fehlerbalken repräsentieren dabei die Mittelwerte, die oberen und unteren Begrenzungen geben das 95 %-Konfidenzintervall an. Der Mittelwert der Stichprobe wird üblicherweise als Schätzwert für den tatsächlichen Mittelwert der untersuchten Population, aus der die Stichprobe entstammt, herangezogen. Das 95 %-Konfidenzintervall gibt den Bereich an, in dem sich der tatsächliche Mittelwert der Population mit 95% Wahrscheinlichkeit befindet. Mit steigender Fallzahl wird das Konfidenzintervall schmaler und damit auch der Schätzwert genauer.

12 Daten über aktuelle Wartezeiten stehen den Autoren nicht zur Verfügung, dürften aber - einem allgemeinen Trend folgend - deutlich niedriger sein.

13 Der Summenscore kann Werte zwischen 0 und 10 annehmen, wobei höhere Werte einen besseren subjektiven Gesundheitszustand bedeuten.

14 In den „kleinen Summenscore” gehen alle 19 Skalen ein, die zu den drei Messzeitpunkten erhoben wurden. In den „großen Summenscore” („Reha-Status”) gehen darüber hinaus noch diejenigen Skalen ein, die nur zu t0 und t2 erhoben werden, wie z. B. Funktionsfähigkeit im Alltag oder Beruf.

15 Für die Interpretation der Größe der Effektstärken wurde in Anlehnung an bereits vorhandene Konventionen festgelegt, dass Effektstärken unter 0,4 als „geringe Effekte”, Effektstärken zwischen 0,4 und 0,8 als „mittlere Effekte” und solche über 0,8 als „starke Effekte” anzusehen sind [36].

16 Patienten mit folgenden Protokollverletzungen wurden in der Per-Protokoll-Analyse ausgeschlossen (insgesamt 179 Patienten, Mehrfachnennungen möglich): Rückenschmerzen nicht chronisch (< 3 Monate, n = 79), Operation an der Wirbelsäule innerhalb der letzten drei Monate (n = 23), Erhalt von zusätzlichen Therapien wie Physiotherapie, Massagen und Ergotherapie außerhalb des definierten Behandlungskonzeptes (n = 84).