Chronische Dissektion der Aorta ascendens - eine diagnostische Herausforderung

Ein 61-jähriger Mann mit atypischen retrosternalen Beschwerden wurde trotz unauffälliger Befunde während Belastungsergometrie und Echokardiographie zur elektiven koronaren Kontrollangiographie eingewiesen, da 4 Jahre zuvor eine 50 %ige, damals asymptomatische Rechtskoronarstenose invasiv-diagnostisch gesichert worden war. Der Untersucher (der auf eine Erfahrung von insgesamt 7000 Koronarangiographien und 3000 Koronarangioplastien zurückblickt) war erstmals nicht in der Lage, den linken Ventrikel eines Patienten zu intubieren, dessen invasive Abklärung einige Jahre zuvor keine Schwierigkeiten bereitet hatte. Die Darstellung der linken Herzkranzarterie gelang ohne Schwierigkeiten, jedoch auch die Intubation der rechten Herzkranzarterie schlug fehl. Die Übersichtsaortographie (Abb. [1] a) zeigte eine scharfe Unterbrechung der lateralen Aortenkontur und eine feine intraluminale Linie, verdächtig auf eine Dissektionsmembran.

Die EKG-getriggerte Mehrzeilen-Computertomographie (Sensation 16, Siemens Medical Solutions, Forchheim; Abb. [1] b) bestätigte eindeutig eine Dissektionsmembran der Aorta ascendens und zeigte eine relevante Stenose der rechten Herzkranzarterie (RCA). Sie entsprang unmittelbar unterhalb der Dissektion, deren durchhängende Membran den selektiven invasiven Zugang zum Rechtskoronarostium verhindert hatte (Pfeil). Intraoperativ fanden sich ein umschriebener seröser Perikarderguss, ältere Zeichen adventitieller Einblutung und eine narbige Veränderungen des hochbasalen rechten Vorhofs. Die Dissektion erstreckte sich bis zum Truncus brachiocephalicus. Histopathologisch wurde eine myxoide Degeneration der aortalen Media mit Nekroseanteilen gesichert. Die Therapie bestand im Aortenersatz durch ein klappentragendes Konduit mit Reimplantation der Herzkranzarterien und Anlage eines Single-Venen-Bybasses zur rechten Herzkranzarterie.

Abb. 1 Darstellung einer Dissektionsmembran der Aorta ascendens durch Aortographie (oben) und EKG-getriggerte Mehrzeilen-Computertomographie (unten; s. Markierungen). Die rechte Herzkranzarterie entspringt unmittelbar unter der Dissektionsmembran (Pfeil).

Fazit: Misslingt in Abwesenheit einer Aortenstenose die Intubation des linken Ventrikels, sollte der Untersucher die Möglichkeit einer akuten [1] [3] und - wie in dieser Kasuistik beschrieben - einer chronischen Aortendissektion in Erwägung ziehen, früh eine Aortographie durchführen und eine Mehrschicht-Computertomographie (MSCT) initiieren [2]. Da eine iatrogene katheterinduzierte Aortendissektion in diesem Stadium der Entscheidungsfindung nicht ausgeschlossen werden kann, sollte eine korrekte intraaortale Katheterlage durch aortale Druckkurvenableitung und Vorinjektion einer geringen Menge Kontrastmittels angestrebt werden.

Literatur

• 1 Pethig K, Figulla H R. Akute Aortendissektion - Welche Therapiestrategien sind gesichert?.  Dtsch Med Wochenschr. 2004;  129 811-813
• 2 Quint L E, Platt J F, Sonnad S S, Deeb G M, Williams D M. Aortic intimal tears: detection with spiral computed tomography.  J Endovasc Ther. 2003;  10 505-510
• 3 Sakka S G, Hüttemann E. Paraparese der unteren Extremität bei akuter Aortendissektion und thorakalem Meningeom.  Dtsch Med Wochenschr. 2004;  129 1622-1624