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DOI: 10.1055/s-2005-863075
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York
Therapie der pulmonalen Blutung
Treatment of pulmonary bleedingPublikationsverlauf
eingereicht: 12.11.2004
akzeptiert: 3.2.2005
Publikationsdatum:
24. Februar 2005 (online)
Die Häufigkeit der Ursachen für pulmonale Blutungen ist dem Wandel der Lungenkrankheiten gefolgt. Noch vor 40 Jahren verursachte die Lungentuberkulose einen wesentlichen Teil der pulmonalen Blutungen (47 %). Infolge des Rückgangs der Tuberkulose stehen heute entzündliche und tumoröse Lungenkrankheiten als Blutungsursache im Vordergrund. Die Häufigkeit pulmonaler Hämorrhagien bei Malformationen (z. B. arterio-venöse Fisteln, bronchial-pulmonalarterielle Kollateralen bei zyanotischen Vitien) und kardialen Erkrankungen beträgt bis zu 9 % [9].
Bei Quantifizierung der pulmonalen Blutung in drei Schweregrade (Grad 1: < 20 ml/d, Grad 2: 20 - 200 ml/d, Grad 3: > 200 ml/d) wird deutlich, dass die Blutungen bei Tuberkulose und Bronchiektasien in ca. 40 % der Fälle schwer verlaufen. Weniger häufig treten starke Blutungen (> 200 ml) bei Bronchitis (13 %) und Bronchialkarzinom (5 - 7 %) auf. Die massive Hämoptoe (> 600 ml) ist mit einer hohen Letalität von 30 - 50 % verbunden [8]. Aus klinischer Sicht ist die Einteilung in drei Schweregrade oft nicht zuverlässig möglich. Eine Einteilung in Hämoptysen (leichte Blutung) und Hämoptoe (schwere Blutung) mit akuter Gefährdung des Patienten und entsprechend erforderlichen Konsequenzen könnte die fachliche Dokumentation und Kommunikation vereinfachen und verbessern. Für die Prognose wesentlich ist die respiratorische Beeinträchtigung, nicht der Blutverlust.
Quellen der Blutung sind zumeist Bronchialarterien oder Interkostalarterien, nur selten Pulmonalarterien aus dem Niederdrucksystem. Die Bronchialarterien begleiten die Bronchien bis auf Höhe der respiratorischen Bronchien und anastomosieren dann mit dem Pulmonalkreislauf. Ihr Ursprung ist sehr variabel. In ca. 80 % der Fälle läßt sich ein Muster in Typ 1 bis Typ 4 charakterisieren (Abb. [1] a). In 40 % entspringen die zwei Bronchialarterien links und ein Truncus intercostobronchialis rechts in Höhe 5. - 6. Brustwirbelkörper. Die rechtsseitige Bronchialarterien entspringen oft gemeinsam mit Interkostalarterien als Truncus intercostobronchialis, der die Aorta posterolateral verlässt. Die linksseitigen Bronchialarterien entspringen meist der anterioren Aortaseite. Aberrante Ursprünge (20 %) sind die Arteria subclavia, thoracica interna, pericardiacophrenica, phrenica inferior, der Truncus thyreocervicalis und die abdominelle Aorta (Abb. [1] b). Diese Varianz der Gefäßursprünge und -verläufe kann die Bronchialarteriensondierung komplizieren [1] [2]. In bis zu einem Drittel der Fälle können nicht-bronchiale systemische Gefäßbeteiligungen nachgewiesen werden [5].
Abb. 1a Schematische Darstellung der häufigsten Varianten der Bronchialarterienversorgung (a: 31 %, b 25 %, c: 13 %, d:12 %) (nach [20]).
Abb. 1b Aberrante Ursprünge von Bronchialarterien: A. subclavia (1), A. thoracica interna (2), A. pericardiophrenica (3), A. inominata (4), Truncus thyreocervicalis (5), A. phrenica inferior (6), Aorta abdominalis (7) (nach [20]).
Die Therapie der pulmonalen Blutung wird durch deren Intensität und deren Ursache bestimmt. Bei Hämoptysen führt oft die Behandlung der zugrundeliegenden Krankheit (Tuberkulose, Bronchitis, Abszess, maligner Tumor) zum Sistieren. Bei massiver Hämoptoe, einer Notfallsituation, muss zum einen die Blutung sofort gestillt werden; zum anderen sind nichtblutende Lungenanteile vor Einblutung zu schützen. Für iatrogene Blutungen nach bronchoskopischer Intervention oder perkutaner Punktion gelten grundsätzlich die gleichen Empfehlungen wie für alle anderen Blutungen. Die erforderlichen Notfalleinrichtungen und -geräte sind in der Bronchoskopie-Einheit oder in schnell erreichbarer Nähe vorzuhalten.