Dtsch Med Wochenschr 2004; 129(15): 814-819
DOI: 10.1055/s-2004-822879
Übersichten
Kardiologie
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Katheterablation bei Vorhofflimmern: Welche Patienten kommen in Frage?

Catheter ablation of atrial fibrillation: who is eligible?B. Schumacher1 , H. Neuser1 , M. Schneider1 , K. Nentwich1 , S. Kerber1
  • 1Institut: Klinik für Kardiologie, Herz- und Gefäßklinik, Bad Neustadt/Saale
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eingereicht: 6.8.2003

akzeptiert: 15.1.2004

Publication Date:
31 March 2004 (online)

Vorhofflimmern ist die am längsten bekannte Herzrhythmusstörung des Menschen. Dennoch hat unsere Wahrnehmung von Vorhofflimmern erst in jüngster Zeit eine grundlegende Wandlung erfahren. Lange Zeit wurde Vorhofflimmern ausschließlich als „harmlose Alterungserscheinung” betrachtet. Die Behandlung bestand überwiegend in der Prävention der Folgen wie thrombembolischer Komplikationen [3] und Tachymyopathie [31]. In der Tat stellt die suffiziente Antikoagulation und Frequenzkontrolle für viele Patienten mit klinisch gut toleriertem Vorhofflimmern eine adäquate Therapie dar [15] [24].

Zahlreichen Patienten wird diese Sichtweise jedoch nicht gerecht. Aufgrund des deutlichen Leidensdruckes kann Vorhofflimmern bis zur vollständigen körperlichen, beruflichen und sozialen Invalidität führen. Bei diesen Patienten kommt dem Erhalt des Sinusrhythmus ein hoher Stellenwert zu.

Das Erkennen der individuell unterschiedlichen Behandlungsnotwendigkeiten und -ziele hat vor dem Hintergrund der begrenzten Wirksamkeit medikamentöser Therapieansätze [1] zu zahlreichen wissenschaftlichen Anstrengungen geführt, Vorhofflimmern kurativ zu behandeln. Nach heutigem Verständnis sind atriale Myokardareale mit unterschiedlicher elektrischer Leitungs- und Refraktärzeit und dadurch ermöglichter, lokal begrenzter, funktioneller Leitungsblockierung Voraussetzung für die Entwicklung von Vorhofflimmern [2] [32]. Vorzeitige atriale Depolarisationen in Form von repetitiven fokalen Entladungen („Triggerarrhythmien”) können unter diesen Bedingungen zur Auslösung von Vorhofflimmern führen [17]. Das anhaltende Vorhofflimmern ist durch mehrere, ständig wechselnde, kreisförmige Wiedereintrittsphänomene („Reentry”) vor allem im linken Vorhof gekennzeichnet [21] [25]. Hierzu bedarf es einer kritischen, elektrisch verbundenen Myokardmasse [13].

Auf der Basis des pathophysiologischen Verständnisses wurden zwei Strategien zur Katheterablation von Vorhofflimmern entwickelt. Zum einen wird versucht, die fokalen Triggerarrhythmien zu eliminieren ( = Triggerelimination). Damit kann bei bestimmten Patienten die Induktion von Vorhofflimmern verhindert oder reduziert werden [17]. Ziel des anderen Ansatzes ist es, durch lineare Läsionen die zirkulierenden Reentryphänomene zu unterbinden ( = Substratmodifikation) [8] [16]. Hierdurch kann die Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern verhindert werden. Beide Vorgehensweisen werden in zahlreichen Institutionen im Hinblick auf das optimale interventionelle Vorgehen, die Patientenauswahl und die Wirksamkeit untersucht und sind durch aktuelle Entwicklungen gekennzeichnet.

kurzgefasst: Die Induktion von Vorhofflimmern ist häufig Folge von Triggerarrhythmien, die Persistenz Folge von kreisenden Erregungen auf dem Boden eines pathologischen anatomischen Substrates. Aktuelle Strategien der Katheterablation sind die Triggerelimination und die Substratmodifikation.

Literatur

  • 1 AFFIRM First Antiarrhythmic Drug Substudy Investigators . Maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: an AFFIRM substudy of the first antiarrhythmic drug.  J Am Coll Cardiol. 2003;  42 20-29
  • 2 Allessie M A, Konings K, Kirchhof C J, Wijffels M. Electrophysiologic mechanisms of perpetuation of atrial fibrillation.  Am J Cardiol. 1996;  77 10A-23A
  • 3 Atrial Fibrillation Investigators . Risk factors for stroke and efficacy of anti-thrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials.  Arch Intern Med. 1994;  154 1449-1457
  • 4 Chen S A. Catheter ablation of atrial fibrillation: fact and controversy.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;  13 1074-1075
  • 5 Cox J L, Boineau J P, Schuessler R B, Kater K M, Lappas D G. Five-year experience with the maze procedure for atrial fibrillation.  Ann Thorac Surg. 1993;  56 814-823
  • 6 Cox J L, Ad N, Palazzo T. et al . Current status of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation.  Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2000;  12 15-19
  • 7 Doll N, Borger M A, Fabricius A. et al . Esophageal perforation during left atrial radiofrequency ablation: Is the risk too high?.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;  125 836-842
  • 8 Ernst S, Schluter M, Ouyang F. et al . Modification of the substrate for maintenance of idiopathic human atrial fibrillation: efficacy of radiofrequency ablation using nonfluoroscopic catheter guidance.  Circulation. 1999;  100 2085-2092
  • 9 Ernst S, Ouyang F, Schlüter M, Kuck K H. Non-inducibility of atrial fibrillation after complete right atrial compartimentalization does not predict symptomatic improvement.  J Am Coll Cardiol. 1999;  33 150A
  • 10 Ernst S, Ouyang F, Schneider B, Kuck K H. Prevention of atrial fibrillation by complete compartmentalization of the left atrium using a catheter technique.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2000;  11 686-690
  • 11 Ernst S, Ouyang F, Goya M. et al . Total pulmonary vein occlusion as a consequence of catheter ablation for atrial fibrillation mimicking primary lung disease.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;  14 366-370
  • 12 Fuster V, Ryden L E, Asinger R W. et al . ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary.  J Am Coll Cardiol. 2001;  38 1231-1266
  • 13 Garrey W E. Nature of fibrillatory contraction of the heart. Its relation to tissue mass and form.  Am J Physiol. 1994;  33 397-414
  • 14 Gerstenfeld E P, Guerra P, Sparks P B, Hattori K, Lesh M D. Clinical outcome after radiofrequency catheter ablation of focal atrial fibrillation triggers.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;  12 900-908
  • 15 Haghi D, Schumacher B. Current management of symptomatic atrial fibrillation.  Am J Cardiovasc Drugs. 2001;  1 127-139
  • 16 Haissaguerre M, Jais P, Shah D C. et al . Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation.  J Cardiovasc Electrophysiol. 1996;  7 1132-1144
  • 17 Haissaguerre M, Jais P, Shah D C. et al . Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins.  N Engl J Med. 1998;  339 659-666
  • 18 Haissaguerre M, Shah D C, Jais P. et al . Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins.  Circulation. 2000;  102 2463-2465
  • 19 Hindricks G, Kottkamp H. Potential benefits, risks, and complications of catheter ablation of atrial fibrillation: more questions than answers.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;  13 768-769
  • 20 Ho S Y, Cabrera J A, Tran V H, Farre J, Anderson R H, Sanchez-Quintana D. Architecture of the pulmonary veins: relevance to radiofrequency ablation.  Heart. 2001;  86 265-270
  • 21 Konings K T, Kirchhof C J, Smeets J R, Wellens H J, Penn O C, Allessie M A. High-density mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans.  Circulation. 1994;  89 1665-1680
  • 22 Kottkamp H, Hindricks G, Hammel D. et al . Intraoperative radiofrequency ablation of chronic atrial fibrillation: a left atrial curative approach by elimination of anatomic „anchor” reentrant circuits.  J Cardiovasc Electrophysiol. 1999;  10 772-780
  • 23 Kottkamp H, Hindricks G, Autschbach R. et al . Specific linear left atrial lesions in atrial fibrillation: intraoperative radiofrequency ablation using minimally invasive surgical techniques.  J Am Coll Cardiol. 2002;  40 475-480
  • 24 Laupacis A, Albers G, Dalen J, Dunn M I. et al . Antithrombotic therapy in atrial fibrillation.  Chest. 1998;  114 579S-589S
  • 25 Moe G K. On the multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation.  Arch Int Pharmacodyn Ther. 1962;  140 183-188
  • 26 Oral H. Pulmonary vein occlusion/stenosis after pulmonary vein ablation for atrial fibrillation.  Cardiovasc Electrophysiol. 2003;  14 371-372
  • 27 Packer D L, Monahan K H, Peterson L A. et al . Predicors of successful atrial fibrillation ablation through pulmonary vein isolation.  Pacing Clin Electrophysiol. 2003;  26 962
  • 28 Pappone C, Rosanio S, Oreto G. et al . Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation.  Circulation. 2000;  102 2619-2628
  • 29 Pappone C, Rosanio S, Augello G. et al . Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study.  J Am Coll Cardiol. 2003;  42 185-197
  • 30 Puererfellner H, Winter S, Fuchssteiner H. et al . Decreased atrial fibrillation burden documented by an implantable device following pulmonary vein isolation.  Pacing Clin Electrophysiol. 2003;  26 1094
  • 31 Schumacher B, Lüderitz B. Rate issues in atrial fibrillation: consequences of tachycardia and therapy for rate control.  Am J Cardiol. 1998;  82 29N-36N
  • 32 Schöls W, Bauer A, Becker R, Senges J C, Voss F. Vorhofflimmern: Pathophysiologie.  Herz. 2002;  27 306-311
  • 33 Takahashi A, Iesaka Y, Goya M. et al . Efficacy and feasibility of extensive ablation encircling two ipsilateral pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation.  Pacing Clin Electrophysiol. 2003;  26 1116

Priv.-Doz. Dr. B. Schumacher

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