Abstract
In this review article the surgical techniques of Rehbein, Romualdi, Kiesewetter,
and Peña/De Vries are compared and corresponding surgical steps are pointed out. Peña/De
Vries have adopted many surgical steps from Stephens and further standardized this
technique. The results of recent postoperative examinations are presented with regard
to the surgical methods of Stephens, Rehbein, Romualdi, Kiesewetter, and Peña. In
that connection, the paper makes it clear that comparison of postoperative studies
is not possible because the authors evaluate too small numbers of cases, use different
scoring systems, do not indicate individual steps of their surgical techniques and
do not consider the height of the atresias. The reference to the type of fistula that
can be found in recent literature unfortunately does not provide a common basis for
comparative studies either. Therefore, the paper suggests complete abandonment of
scoring systems and classification of postoperative continence results instead according
to the therapy that has to be applied. In addition, it again stresses the importance
and necessity of adhering to the Wingspread classification.
Résumé
Dans cette revue, les techniques chirurgicales de Rehbein, Romualdi, Kiesewetter,
et Peña/De Vries sont comparées et les différentes étapes chirurgicales correspondantes
sont soulignées. La technique de Peña/de Vries a adopté beaucoup d'étapes chirurgicales
de l'intervention de Stephen. Les résultats des examens post-opératoires sont présentés
en relation avec la méthode chirurgicale de Stephen, Rehbein, Romualdi, Kiesewetter,
et Peña. Ce papier montre à l'évidence que la comparaison des études post-opératoires
n'est pas possible parce que les auteurs évaluent de trop petits nombres de cas, utilisent
des techniques d'appréciation différentes, n'indiquent pas les différentes étapes
chirugicales de leur technique et ne considèrent pas le niveau de l'atrésie ano-rectale.
La référence au type de la fistule peut être trouvée dans la littérature récente mais
malheureusement n'apporte pas de base commune pour des études comparatives. Aussi,
ce papier suggère un abandon complet des systèmes de scores et de la classification
des résultats de la continence post-opératoire. De plus, de nouveau il faut insister
sur l'importance et la nécessité d'adhérer à la classification de Wingspread.
Resumen
En este artículo de revisión se comparan las técnicas de Rehbein, Romualdi, Kiesewetter
y Peña/De Vries con sus correspondientes pasos quirúrgicos. La de Peña/De Vries adopta
varios pasos de la de Stephens y estandariza esta técnica. Se presentan los resultados
de exámenes postoperatorios recientes con estas diferentes técnicas. Este artículo
demuestra que es difícil la comparación pues cada autor evalúa un número insuficiente
de casos, usa diferentes sistemas de puntuación, no especifica los detalles de su
técnica quirúrgica y no considera la altura de la malformación. Las referencias a
la fístula en la literatura reciente no proporcionan desgraciadamente una base para
la comparación. Por lo tanto, este trabajo sugiere que se abandonen los actuales sistemas
de puntuación y se clasifiquen los resultados postoperatorios en cuanto a continencia
en función de las medidas terapéuticas necesarias. Además, se destaca una vez más
la importancia y la necesidad de aceptar la clasificación de Wingspread.
Zusammenfassung
Die vorliegende Übersichtsarbeit beschreibt den Wechsel der postoperativen Probleme
nach Korrektur anorektaler Fehlbildungen. Die Resektion des Rektumblindsackes im Verfahren
von Rehbein und Romualdi und das vereinfachte abdomino-perineale Durchzugsverfahren,
das nicht auf den bereits von Stephens und später Kiesewetter beschriebenen sakralen
Zugang einging, führten häufig zur Stuhlinkontinenz. Die Folge war die Entwicklung
zahlreicher Scoring-Systeme und eine Renaissance kontinenzverbessernder Operationen.
Nach der Einführung der posterioren sagittalen Anorektoplastik durch Peña und De Vries
änderte sich dies schlagartig.
Seit 1982 steht die chronische Obstipation als postoperatives Hauptproblem im Vordergrund.
Hierbei spielt die Verletzung extramuraler parasympathischer Nervenfasern durch den
sakralen Zugang, insbesondere aber Fehlbildungen im Bereich des Rektumblindsackes,
eine Hauptrolle. Fehlbildungen des Rückenmarkes führen eher zur Stuhlinkontinenz.
Da die chronische Obstipation signifikant häufiger beim sakralen Zugang auftritt als
beim abdomino-sakralen Vorgehen oder der Anoproktoplastik, sind vergleichende Untersuchungen
der Ergebnisse verschiedener Autoren nur möglich, wenn die Wingspread-Klassifikation
von 1988 beibehalten wird. In der Übersichtsarbeit wird gezeigt, dass ein Bezug auf
die Fistelart ebenso wenig hilfreich für vergleichende Untersuchungen ist wie die
Verwendung früherer Scores oder die schlichte Einteilung in gute, befriedigende oder
ausreichende Kontinenzergebnisse.
Aufgrund des Studiums der neuesten Literatur und tabellarischen Zusammenstellungen
der relevanten Nachuntersuchungen der verschiedenen Operationstechniken wird vorgeschlagen,
auf ein Scoring-System vollständig zu verzichten. Stattdessen wird erstmals eine Klassifikation
der postoperativen Ergebnisse vorgestellt, die sich nach den postoperativ einzuschlagenden
Therapie richtet. Hierbei handelt es sich um kontinente Patienten, bei denen keine
Therapie nötig ist, partiell kontinente Patienten (Typ A), die ebenso wie gesunde
gelegentlich eine Diät oder Laxativa benötigen, partiell kontinente Kinder (Typ B),
bei denen die Behandlung einer leichten Inkontinenz und damit die Behandlung mit einem
Biofeedbacktraining sowie eventuell Analtampons im Vordergrund stehen, jedoch keine
Obstipation oder Überlaufinkontinenz vorliegt. Eine partielle Kontinenz (Typ C) liegt
bei chronisch obstipierten Kindern vor, kann jedoch mit laxativen Maßnahmen, regelmäßigem
Stuhltraining und Einläufen behandelt werden. Diesen Formen steht die vollständige
Inkontinenz gegenüber, wobei 2 Typen zu unterscheiden sind: einerseits die schwere,
therapieresistente, chronische Obstipation, bei der histologisch möglicherweise im
Rektumblindsack ein aganglionäres, hypoganglionäres oder neuronal dysplastisches Segment
vorliegt. Hier muss eine Resektion des sich ausbildenden Megarektums erwogen werden.
Der 2. Typ der vollständigen Inkontinenz beruht auf einer Hypoplasie der anorektalen
Sphinkter. Hier haben weder eine Behandlung mit Immodium, Analtampons oder obstipierende
Maßnahmen zum Erfolg geführt, so dass hier kontinenzverbessernde Operationen indiziert
sein können.
Es wird empfohlen, künftig diese Klassifikation anstatt eines Punktebewertungsschemas
anzuwenden und der Beurteilung die Einteilung der Atresiehöhe entsprechend der Wingspread-Klassifikation
zugrunde zu legen.
Key words
Anal atresia - Rectal atresia - Wingspread classification - Scoring systems - Surgical
techniques - New comparative classifications of continence
Mots-clés
Atrésie anale - Atrésie rectale - Classification de Wingspread - Scores - Techniques
surgicales - Nouvelle classification comparatives de continence
Palabras clave
Atresia anal - Atresia rectal - Clasificación de Wingspread - Puntuación - Técnicas
quirúrgicas - Clasificación de la continenecia
Schlüsselwörter
Anorektale Fehlbildungen - Historischer Überblick - Vergleich einzelner Operationsschritte
- Operationsverfahren nach Peña - Postoperative Kontinenz - Klassifikation der postoperativen
Kontinenz
