Die klinisch atypische CJK

Anamnese und klinischer Befund: Eine 66-jährige Patientin wurde wegen zunehmender unspezifisch depressiv-gefärbter Symptomatik in einer Psychiatrischen Klinik aufgenommen. Anamnestisch waren rezidivierende depressive Episoden bekannt, so dass sie unter der Diagnose einer schweren depressiven Episode mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) behandelt wurde. Nachdem diese Therapie nicht ansprach und sich zusätzlich eine Dysarthrie und Gangataxie entwickelten, wurde die Patientin 5 Monate nach Krankheitsbeginn in die Neurologische Klinik überwiesen. Klinisch bestand nun ein ausgeprägtes zerebelläres Syndrom. Wegen der schweren Dysarthrie war eine Demenzdiagnostik nicht durchführbar.

Untersuchungen: Das EEG zeigte eine generalisierte Verlangsamung der Grundaktivität. Periodische triphasische Komplexe wurden nicht beobachtet. Im Liquor waren Zellzahl und Schrankenfunktion normal, 14 - 3-3-Proteine nachweisbar, Tau-Protein und neuronenspezifische Enolase deutlich erhöht. Molekulargenetisch waren eine Punktmutation im Codon 196 (E196K) des Prionprotein-Gens sowie eine Homozygotie für Valin im Codon 129 nachweisbar.

Therapie und Verlauf: Im Verlauf von 10 Wochen entwickelten sich zusätzlich pyramidale und extrapyramidale Zeichen, ferner Myoklonien und akinetischer Mutismus. An Komplikationen traten Dekubitalulzera und rezidivierende Harnwegsinfekte auf. Die Myoklonien ließen sich durch Benzodiazepine leicht unterdrücken. Die Patientin verstarb 9 Monate nach Krankheitsbeginn.

Folgerung: Auch wenn die klinischen Kriterien einer CJK zu Lebzeiten der Patienten nicht erfüllt sind (z. B. durch Fehlen einer Demenz), können ein rascher Krankheitsverlauf und erhöhte Surro-gatmarker im Liquor die klinische Verdachtsdiagnose begründen. Mit molekulargenetischen Untersuchungen kann die In-vivo-Diagnose unterstützt werden, wenn Mutationen vorliegen.

Clinically atypical CJD: diagnostic relevance of cerebrospinal fluid markers and molecular genetic analysis?

History and clinical findings: A 66-year-old woman with known remitting depressive episodes was admitted to a psychiatric hospital where a severe major depression was diagnosed. The patient failed to respond to SSRI medication. In addition, she developed a pronounced speech disturbance and gait ataxia. Therefore she was referred to the department of neurology 5 months after disease onset. She presented with a predominant cerebellar syndrome. Because of a severe dysarthria testing of cognitive functions were impossible.

Investigations: EEG revealed a general slowing of the basic activity. Periodic sharp wave complexes were not seen during the entire disease course. Cerebrospinal fluid analysis (CSF) was normal with regard to cell count and blood-csf-barrier function. 14- 3-3 proteins were detected in CSF, and CSF levels of tau-protein and neuron-specific enolase were strongly elevated. A point mutation was detected at codon 196 (E196K) of the prion proteine gene. In addition, codon 129 was found homozygous for valine.

Treatment and course: During the following 10 weeks the patient developed pyramidal and extrapyramidal signs, myoclonus and akinetic mutism. Complications were decubital ulcers and infections of the urinary tract. The myoclonus slightly regressed following treatment with benzodiazepines. The patient died 9 months after disease onset.

Conclusion: A rapid disease course and typical changes of surrogate markers in CSF may support the in-vivo diagnosis of CJD despite incomplete clinical criteria (e. g. lack of dementia). In such cases, detection of mutations by molecular genetic analysis is of importance to further support the diagnosis of CJD.

Literatur

• 1 Anonymous . Human transmissible spongiform encephalopathies.  Wkly Epidemiol Rec. 1998;  73 361-365
• 2 Brown P, Gibbs C J. et al . Human spongiform encephalopathy: the National Institutes of Health series of 300 cases of experimentally transmitted disease.  Ann Neurol. 1994;  35 513-529
• 3 Finkenstaedt M, Szudra A, Zerr I, Poser S, Hise J H, Stoebner J M, Weber T. MR imaging of Creutzfeldt-Jakob disease.  Radiology. 1996;  199 793-798
• 4 Goldfarb L G, Korczyn A D. et al . Mutation in codon 200 of scrapie amyloid precursor gene linked to Creutzfeldt-Jakob disease in Sephardic Jews of Libyan and non-Libyan origin.  Lancet. 1990;  336 637-638
• 5 Hsiao K, Dlouhy S R. et al . Mutant prion proteins in Gerstmann-Straussler-Scheinker disease with neurofibrillary tangles.  Nat Genet. 1992;  1 68-71
• 6 Kretzschmar H A, Ironside J W, DeArmond S J, Tateishi J. Diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease.  Arch Neurol. 1996;  53 913-920
• 7 Masters C L, Harris J O, Gajdusek D C, Gibbs C J, Bernoulli C, Asher D M. Creutzfeldt-Jakob disease: patterns of worldwide occurrence and the significance of familial and sporadic clustering.  Ann Neurol. 1979;  5 177-188
• 8 Otto M, Wiltfang J, Tumani H, Zerr I, Lantsch M, Kornhuber J, Weber T, Kretzschmar H A, Poser S. Elevated levels of tau-protein in cerebrospinal fluid of patients with Creutzfeldt-Jakob disease.  Neurosci Lett. 1997;  225 210-212
• 9 Parchi P, Giese A. et al . Classification of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease based on molecular and phenotypic analysis of 300 subjects.  Ann Neurol. 1999;  46 224-233
• 10 Peoch K, Manivet P. et al . Identification of three novel mutations E196K V203I E211Q in the prion protein gene PRNP in inherited prion diseases with Creutzfeldt-Jakob disease phenotype.  Hum Mutat. 2000;  15 482
• 11 Poser S, Mollenhauer B, Kraubeta A, Zerr I, Steinhoff B J, Schroeter A, Finkenstaedt M, Schulz S W, Kretzschmar H A, Felgenhauer K. How to improve the clinical diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease.  Brain. 1999;  122 2345-2351
• 12 Poser S, Zerr I, Schulz S W, Kretzschmar H A, Felgenhauer K. Die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit. Eine Sphinx der heutigen Neurobiologie.  Dtsch Med Wochenschr. 1997;  122 1099-1105
• 13 Windl O, Giese A, Schulz S W, Zerr I, Skworc K, Arendt S, Oberdieck C, Bodemer M, Poser S, Kretzschmar H A. Molecular genetics of human prion diseases in Germany.  Hum Genet. 1999;  105 244-252
• 14 Zerr I, Bodemer M, Gefeller O, Otto M, Poser S, Wiltfang J, Windl O, Kretzschmar H A, Weber T. Detection of 14-3-3 protein in the cerebrospinal fluid supports the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease.  Ann Neurol. 1998;  43 32-40
• 15 Zerr I, Bodemer M, Racker S, Grosche S, Poser S, Kretzschmar H A, Weber T. Cerebrospinal fluid concentration of neuron-specific enolase in diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease.  Lancet. 1995;  345 1609-1610
• 16 Zerr I, Brandel J P, Masullo C, Wientjens D, de-Silva R, Zeidler M, Granieri E, Sampaolo S, van-Duijn C, Delasnerie L N, Will R, Poser S. European surveillance on Creutzfeldt-Jakob disease.  J Clin Epidemiol. 2000;  53 747-754