Vorderwandinfarkt und Ausbildung von koronarventrikulären Fisteln nach stumpfem Thoraxtrauma

Anamnese und klinischer Befund: Ein 18-jähriger Patient wurde nach stumpfem Thoraxtrauma (Pferdetritt) stationär aufgenommen. Bis auf eine Sternumprellung war er beschwerdefrei. Einziger kardiovaskulärer Risikofaktor war ein Nikotinabusus.

Untersuchungen: Im EKG fanden sich infarkttypische ST-Streckenhebungen in den Ableitungen V1-V3 und ein kompletter Rechtsschenkelblock. Die herzspezifischen Enzyme (CK-MB und Troponin I) waren schon eine Stunde nach dem Trauma deutlich erhöht. Obwohl die Pumpfunktion echokardiographisch anfangs nur leicht reduziert war, zeigte die Myokardszintigraphie ausgedehnte Speicherdefekte. Bei der Linksherzkatheteruntersuchung fanden sich vier kleine koronarventrikuläre Fisteln sowie offene Kranzgefäße und eine Hypokinesie anteroseptal.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Es wurden ein primär traumatisch bedingter Anteroseptalinfarkt und verschiedene Rupturen kleiner Koronararterien mit Fistelbildung in beide Ventrikel diagnostiziert. Unter konservativer Therapie normalisierte sich die linksventrikuläre Funktion im Verlauf bis auf eine umschriebene Narbe im Septumbereich. Bei einer Kontrolluntersuchung nach 16 Monaten war der Patient bis 175 Watt beschwerdefrei belastbar. Die Fisteln waren echokardiographisch weiter nachweisbar.

Folgerungen: Bei jedem stumpfen Thoraxtrauma sollte an eine myokardiale Beteiligung gedacht werden. Neben dem traumatischen Myokardinfarkt können sich zusätzlich weitere, seltenere Begleitverletzungen wie z. B. Koronarfisteln ausbilden. Das Myokardszintigramm nach Contusio cordis ist in der Diagnostik von Ischämie oder Vitalität nicht verlässlich.

Myocardial infarction and coronary artery ventricular fistulas due to blunt chest trauma

History and clinical findings: An 18-year-old previously healthy, cigarette smoking man with no other risk factors for ischaemic heart disease, was admitted to hospital after being kicked in the chest by a horse. On arrival he complained about pain in the lower mediastinum.

Investigations: The ECG showed sinus rhythm, right bundle branch block and convex bowed ST elevation in leads V1-V3. Sixty minutes after the incident the cardiac enzymes (creatinekinase-MB fraction, troponin I) were significantly raised. Despite an only slightly reduced left ventricular function documented by transthoracic echocardiography, SPECT-thallium scan showed large scintigraphic defects. Coronary heart disease was excluded by coronary angiography. Four small coronary-ventricular fistulas were identified. Laevocardiography showed a hypokinesia in the antero-septal region.

Diagnosis, treatment and course: We assumed traumatic myocardial infarction of the anterior wall and rupture of multiple small coronary vessels, leading to coronary-ventricular fistulas. No interventional or surgical therapy was performed. Later on the left ventricular function became normal. Echocardiography merely outlined an akinetic scar in the middle of the septum. At exercise ECG test sixteen months later, the patient remained asymptomatic and was able to exercise without any signs of ischaemia up to a work load of 175 W. Furthermore, the fistulas could be seen by echocardiography.

Conclusion: Cardiac involvement should be considered in all cases of blunt chest trauma. In addition to a traumatic myocardial infarction fistulas may also, though rarely, occur. Myocardial scintigraphy after cardiac contusion is not suitable for diagnosing myocardial ischaemia or vitability.

Literatur

• 1 Barton E N, Henry R, Martin A S, Ince W, Bartholomew C. Acute myocardial infarction following blunt chest trauma due to the kick of a cow.  W I Med J. 1988;  37 236-239
• 2 Bearden C R. Myocardial contusion: A case study of myocardial infarction.  Crit Care Nurs Q. 1994;  17 14-20
• 3 Benitez R M, Gold M R. Immediate and persistent complete heart block following a horse kick.  Pace. 1999;  22 816-818
• 4 Bennet J M, Maree E. Successful embolisation of a coronary arterial fistula.  Int J Cardiol. 1989;  23 405-406
• 5 Bodin L, Rouby J J, Viars P. Myocardial contusion in patients with blunt chest trauma as evaluated by Thallium 201 myocardial scintigraphy.  Chest. 1988;  94 72-76
• 6 Choe W, Paladin A M. Coronary artery fistula.  Clin Nucl Med. 1997;  22 425-426
• 7 Dorros G, Jain A, Kumar K. Management of coronary artery rupture: Covered stent or microcoil embolization.  Cathet Cardiovasc Diagn. 1995;  36 148-154
• 8 Forker A D, Morgan J R. Acquired coronary artery fistula from nonpenetrating chest injury.  JAMA. 1971;  215 289-291
• 9 Gradaus F, Peters A J, Schoebel F C, Gradaus D, Leschke M, Strauer B E. Angina pectoris bei koronarem Steal-Syndrom aufgrund einer Koronarfistel in den linken Ventrikel.  Dtsch med Wschr. 1998;  123 1030-1034
• 10 Grech E D, Dodds P A, Perry R A. Delayed complications after myocardial contusion.  Br Heart J. 1992;  68 29-30
• 11 Huhn G, Faßbender D, Gleichmann U. Kongenitale arteriovenöse Fisteln der Koronararterien bei Erwachsenen: 12 eigene Fälle, Literaturübersicht, Diskussion der Behandlungsmöglichkeiten.  Z Kardiol. 1989;  78 435-440
• 12 Kettering K, Baer F M, Böhm M, Erdmann E. Dissektion des Ramus interventricularis anterior im Rahmen eines stumpfen Thoraxtraumas.  Dtsch med Wschr. 1999;  124 930-934
• 13 Mairesse G H, Timmermans P. Post traumatic myocardial infarction.  Acta Clin Belg. 1993;  48 128-131
• 14 McCarthy M, Pavlina P M, Evans D K, Broadie T A, Park H M, Schauwecker D S. The value of SPECT-thallium scanning in screening for myocardial contusion.  Cardiovasc Intervent Radiol. 1991;  14 238-240
• 15 Renzulli A, Wren C, Hilton C J. Coronary artery-left ventricular fistula and multiple ventricular septal defects due to blunt chest trauma.  Thorax. 1989;  44 1055-1056
• 16 Salmi A, Blank M, Slomski C. Left anterior descending artery occlusion after blunt chest trauma.  J Trauma. 1996;  40 832-834
• 17 Sareli P, Goldman A P, Pocock W A, Colsen P, Casari A, Barlow J B. Coronary artery-right ventricular fistula and organic tricuspid regurgitation due to blunt chest trauma.  Am J Cardiol. 1984;  54 697-699
• 18 Wittlinger T, Voigtländer T, Roberts H. et al . Die akute Gefäßperforation mit Shuntbildung in den rechten Ventrikel nach perkutaner transluminaler Koronarangioplastie. Kernspintomographischer und dopplersonographischer Nachweis des Shuntflusses.  Z Kardol. 1998;  87 553-559

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