Fehltransfusion: vermeidbarer menschlicher Fehler, der zu den häufigsten und gefährlichsten Transfusionsrisiken zählt

R. Lotfi

doi:10.1055/s-0042-104830

Transfusionsmedizin, Table of Contents

Transfusionsmedizin 2016; 6(02): 76-79
DOI: 10.1055/s-0042-104830

Praxistipp

Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Fehltransfusion: vermeidbarer menschlicher Fehler, der zu den häufigsten und gefährlichsten Transfusionsrisiken zählt

Mistransfusion: An Avoidable Human Error Being the Most Frequent and Most Significant Risk of Blood Transfusions

R. Lotfi

Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Immungenetik Ulm gGmbH, ein Gemeinschaftsunternehmen des DRK-Blutspendedienstes Baden-Württemberg – Hessen gGmbH und des Universitätsklinikums Ulm, Ulm

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Abstract

Zusammenfassung

Basierend auf den Meldungen beim Paul-Ehrlich-Institut aus den Jahren 2013–2014 ergibt sich eine Meldehäufigkeit für AB0-inkompatible Erythrozytentransfusionen von ca. 1 : 10⁵, während in den Jahren 2009–2014 die Wahrscheinlichkeit einer transfusionsbedingten Übertragung von HIV, HCV, HBV, HEV mit insgesamt 0,08 pro 10⁶ transfundierter Erythrozytenpräparate 100-fach niedriger lag. Unzureichende Patientenidentifikation ist der Hauptgrund für Fehltransfusionen. Eine regelmäßige Schulung des Personals senkt die Wahrscheinlichkeit von Verwechslungen signifikant.

Abstract

Based on the annual hemovigilance reports of the Paul-Ehrlich-Institut from 2013 and 2014 one AB0-incompatible red blood cell transfusion has been reported out of 10⁵ transfused concentrates providing a 100 times higher risk compared to the overall probability of transfusion-associated viral transmission (HIV, HCV, HBV, and HEV) which is rated with 0.08 : 10⁶. Errors in correct patient identification process are the main reason for mistransfusion. Staff education on regular basis reduces the risk of misidentification significantly.

Schlüsselwörter

Identitätskontrolle - Transfusion - Bedside-Test - Gefahr - Armband - Infektion

Key words

patient identification - transfusion - bedside test - risk - wristband - infection

Full Text

References

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