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Gefäßmedizin Scan - Zeitschrift für Angiologie, Gefäßchirurgie, diagnostische und interventionelle Radiologie 2016; 03(01): 41-57
DOI: 10.1055/s-0042-100226
Fortbildung
Periphere Arterien
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Revaskularisation und Amputation bei pAVK und Diabetes mellitus

Holger Diener
,
Sebastian W. Carpenter
,
Nikolaos Tsilimparis
,
Tilo Kölbel
,
E. Sebastian Debus
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Publication Date:
07 March 2016 (online)

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Fazit

Die Dringlichkeit der Behandlung der kritischen Extremitätenischämie ist durch eine hohe Morbidität und Mortalität der Erkrankung begründet. Bei ausbleibender adäquater Therapie im Stadium der chronischen kritischen Ischämie muss in 50 % der Fälle mit einer Amputation gerechnet werden. Beim Diabetiker stellt die besondere Pathologie auf zellulärer Ebene bei der Ausbildung der Gefäßsklerose und der Beeinflussung zellulärer Abwehrmechanismen eine weitere Herausforderung dar. Im Rahmen der Neuropathie fehlt zudem die typische Symptomatik der pAVK; dies führt vermehrt zu einer verspäteten Diagnose. Im Gegensatz dazu konnte in den vergangenen Jahren in spezialisierten Zentren durch aggressive Revaskularisationsmaßnahmen im kruralen und pedalen Bereich eine deutlich erhöhte Offenheits- und Beinerhaltungsrate erzielt werden. Eine optimale Nachsorge, Therapie der Begleiterkrankungen und adäquate Schuhversorgung sind essenziell und optimieren den Operationserfolg. Die Ausweitung endovaskulärer Techniken eröffnet zudem neue Behandlungsfelder beim multimorbiden Patienten. Studien legen nahe, dass die endovaskulären Maßnahmen zu annähernd gleichen Beinerhaltungsraten führen. Die Unterschiede insbesondere auch bei endovaskulärer Vorgehensweise zwischen Nichtdiabetikern und nicht dialysepflichtigen Diabetikern scheinen in neueren Studien marginal. Dialysepflichtige Diabetiker haben ein schlechteres Outcome und höhere Mortalitätsraten. Eine Indikation zur Majoramputation besteht nach übereinstimmender Meinung nur dann, wenn alle Möglichkeiten einer Revaskularisation erschöpft sind und ein Zustand vorliegt, der medikamentös nicht mehr kontrolliert werden kann, wodurch eine Bedrohung anderer Organfunktionen zu befürchten ist.

 

  • Literatur

  • 1 Diehm C, Schuster A, Allenberg JR et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004; 172: 95-105
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 2 Lawall H, Diehm C. Update angiologie. Med Klin 2008; 103: 198-209
    CrossrefGoogle Scholar
  • 3 Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2000. Circulation 2004; 110: 738-743
    CrossrefGoogle Scholar
  • 4 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45: S5-S67
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 5 Reinecke H, Unrath M, Freisinger E et al. Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur Heart J 2015; 36: 932-938
    CrossrefGoogle Scholar
  • 6 Björck M, Bergqvist D, Eliasson K et al. Steering Committee of the Swedvasc. Twenty years with the Swedvasc Registry. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 129-130
    CrossrefGoogle Scholar
  • 7 Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S3-Leitlinie „Typ-2-Diabetes – Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen“. Nationale Versorgungsleitlinie. AWMF-Leitlinien-Register Nr. nvl/001c. 2008
    Google Scholar
  • 8 Richard JL, Lavigne JP, Got I et al. Management of patients hospitalized for diabetic foot infection: results of the French OPIDIA study. Diabetes Metab 2010; 37: 208-215
    Google Scholar
  • 9 Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J et al. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabetologia 2007; 50: 18-25
    CrossrefGoogle Scholar
  • 10 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. TASC II Working Group. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 2007; 33 : S1-S70
    Google Scholar
  • 11 Diener H, Herberger K, Augustin M et al. Organization of modern wound managment. In: Jacobs M, , ed. Prevention and management of vascular complications. Torino, Italy: Edizioni Minerva Medica; 2011
    Google Scholar
  • 12 Tunis SR, Bass EB, Steinberg EP. The use of angioplasty, bypass surgery, and amputation in the management of peripheral vascular disease. N Engl J Med 1991; 325: 556-562
    CrossrefGoogle Scholar
  • 13 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Datenbank, Systemauswertungen 2009. Im Internet: http://www.g-drg.de ; Stand: 13.1.2016
    Google Scholar
  • 14 Criqui MH, Langer RD, Fronek A et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326: 381-386
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 15 Wilson PW. Established risk factors and coronary artery disease: the Framingham Study. Am J Hypertens 1994; 7: 7S-12S
    CrossrefGoogle Scholar
  • 16 Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043-1049
    CrossrefGoogle Scholar
  • 17 Debus ES, Wintzer C, Diener H et al. Kruropedale Rekonstruktion – was ist Evidenz-basiert?. Zentralbl Chir 2005; 130: W28-W37
    Article in Thieme ConnectGoogle Scholar
  • 18 Graham F, Neundörfer B, Wagner A. Ischämische Neuropathie bei arterieller Verschlusskrankheit. Dtsch Ärzteblatt 2000; 97: A2785-A2788
    Google Scholar
  • 19 Storck M, Wagner HJ. Periphere arterielle Verschlusskrankheit und akute Extremitätenischämie. Chirurg 2007; 78: 611-619
    CrossrefGoogle Scholar
  • 20 Diener H, Huggett S, Wintzer CH et al. Der Einfluss von Infektionen auf den Heilungsverlauf beim diabetischen Fuß. Med Praxis 2006; Sonderausgabe Diabetischer Fuß: 40-51
    Google Scholar
  • 21 International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot [CD-ROM]. Brussels: International Diabetes Foundation; 2003
    Google Scholar
  • 22 Internationale Arbeitsgruppe über den Diabetischen Fuß. Internationaler Konsensus über den Diabetischen Fuß. Kirchheim: Kirchheim & Co GmbH Mainz; 1999
    Google Scholar
  • 23 Adili F, Ritter RG, Tenholt M et al. Durchblutungsstörungen bei Diabetikern – eine therapeutische Herausforderung. Med Praxis 2006; Sonderausgabe Diabetischer Fuß: 26-27
    Google Scholar
  • 24 Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39: 885-910
    CrossrefGoogle Scholar
  • 25 Morbach S, Müller E, Reike H et al. Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms. Evidenzbasierte Leitlininen. Diabetes Stoffwechsel 2004; 13: 9-30
    Google Scholar
  • 26 Falanga V. Wound healing and its impairment in the diabetic foot. Lancet 2005; 366: 1736-1743
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 27 Diener H, Wintzer H, Daum H et al. Infektionen chronischer Wunden unter besonderer Berücksichtigung des diabetischen Fußes: Systemische und lokale Therapieansätze. Chir Gastroenterol 2006; 22: 127-137
    CrossrefGoogle Scholar
  • 28 Kugelmann U. Perimalleoläre und pedale Rekonstruktionen bei kritischer Fußischämie. Gefäßchirurgie 2007; 12: 191-205
    CrossrefGoogle Scholar
  • 29 Chang BB, Darling RC, Bock DE et al. The use of spliced vein bypasses for infrainguinal arterial reconstruction. J Vasc Surg 1995; 21: 403-412
    CrossrefGoogle Scholar
  • 30 Schmiedt W, Neufang A, Dorweiler B et al. Krurale und pedale Bypasschirurgie bei kritischer Ischämie und nicht heilender Fußläsion. Gefäßchirurgie 2003; 8: 252-258
    CrossrefGoogle Scholar
  • 31 Simons JP et al. Vascular Study Group of New England. Outcomes and practice patterns in patients undergoing lower extremity bypass. J Vasc Surg 2012; 55: 1629-1636
    CrossrefGoogle Scholar
  • 32 Bliss B, Wilkins D, Campbell WB et al. Treatment of limb threatening ischaemia with intravenous Iloprost: a randomised double-blind placebo-controlled study. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 511-516
    CrossrefGoogle Scholar
  • 33 Schneider JR, Walsh DB, McDaniel MD et al. Pedal bypass versus tibial bypass with autogenous vein: a comparison outcome and hemodynamic results. J Vasc Surg 1993; 17: 1029-1038
    CrossrefGoogle Scholar
  • 34 Suckow BD, Kraiss LW, Stone DH et al. Vascular Study Group of New England. Comparison of graft patency, limb salvage, and antithrombotic therapy between prosthetic and autogenous below-knee bypass for critical limb ischemia. Ann Vasc Surg 2013; 27 : 1134-1145
    CrossrefGoogle Scholar
  • 35 Rutherford RB, Jones DN, Bergentz SE et al. Factors affecting the patency of infrainguinal bypass. J Vasc Surg 1988; 8: 236-246
    CrossrefGoogle Scholar
  • 36 Jakobsen HL, Baekgaard N, Christoffersen JK. Below-knee popliteal and distal bypass with PTFE and vein cuff. Eur J Vasc Surg 1998; 15: 327-330
    Google Scholar
  • 37 Twine CP, McLain AD. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 5: CD001487
    Google Scholar
  • 38 Lösel-Sadée H, Alefelder C. Heparin-bonded expanded polytetrafluoroethylene graft for infragenicular bypass: five-year results. J Cardiovasc Surg (Torino) 2009; 50: 339-343
    Google Scholar
  • 39 Dorrucci V, Griselli F, Petralia G et al. Heparin-bonded expanded polytetrafluoroethylene grafts for infragenicular bypass in patients with critical limb ischemia: 2-year results. J Cardiovasc Surg (Torino) 2008; 49: 145-149
    Google Scholar
  • 40 Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC et al. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008; 47: 975-981
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 41 Lo RC, Darling J, Bensley RP et al. Outcomes following infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2013; 57: 1455-1463
    CrossrefGoogle Scholar
  • 42 Jens S, Conijn AP, Koelemay MJW et al. Randomized trials for endovascular treatment of infrainguinal arterial disease: systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 47: 536-544
    CrossrefGoogle Scholar
  • 43 Ubbink DT, Jacobs MJ, Tangelder GJ et al. The usefulness of capillary microscopy, transcutaneus oximetry and laser Doppler fluxmetry in the assessment of the severity of lower limb ischaemia. Int J Microcirc Clin Exp 1994; 14: 34-44
    CrossrefGoogle Scholar
  • 44 Mills Sr. JL, Conte MS, Armstrong DG. Society for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines Committee et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014; 59: 220-234
    CrossrefGoogle Scholar
  • 45 Kinney EV, Bandyk DF, Mewissen MW et al. Monitoring functional patency of percutaneous transluminal angioplasty. Arch Surg 1991; 126: 743-747
    CrossrefGoogle Scholar
  • 46 Dick F, Diehm N, Galimanis A et al. Surgical or endovascular revascularization in patients with critical limb ischemia: influence of diabetes mellitus on clinical outcome. J Vasc Surg 2007; 45: 751-761
    CrossrefGoogle Scholar
  • 47 Hinchliffe RJ, Andros G, Apelqvist J et al. A systematic review of the effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: 179-217
    CrossrefGoogle Scholar
  • 48 Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) et al. S3-Leitlinie „Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter“. Nationale Versorgungsleitlinie. AWMF-Leitlinien-Register Nr. nvl/001d. 2015
    Google Scholar
  • 49 Willenberg T, Baumann F, Eisenberger U et al. Impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients with critical limb ischemia undergoing endovascular revascularization. J Vasc Surg 2011; 53: 1589-1597
    CrossrefGoogle Scholar
  • 50 Brunner U, Zollinger H. Der diabetische Fuß aus Sicht des Chirurgen. In: Hepp W, , ed. Der diabetische Fuß. Oxford: Blackwell; 1996: 16-21
    Google Scholar
  • 51 Bosanquet DC, Glasbey JC, Williams IM et al. Systematic review and meta-analysis of direct versus indirect angiosomal revascularisation of infrapopliteal arteries. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48: 88-97
    CrossrefGoogle Scholar
  • 52 Biancari F, Juvonen T. Angiosome-targeted lower limb revascularization for ischemic foot wounds: systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 47: 517-522
    CrossrefGoogle Scholar