Diagnostik und Therapie der hepatischen Enzephalopathie

Zusammenfassung

Die hepatische Enzephalopathie (HE) umfasst ein weites Spektrum an potenziell reversiblen neuropsychiatrischen Auffälligkeiten bei Patienten mit einer Leberdysfunktion nach Ausschluss anderer neurologischer und/oder metabolischer Ursachen. Die eingeschränkte Leberfunktion kann Folge eines akutes Leberversagens, eines portal-systemischen Shunts ohne eine hepatozelluläre Erkrankung oder einer Leberzirrhose und portalen Hypertension sein. Die unzureichende hepatische Entgiftungsfunktion führt zu der Akkumulation von neurotoxischen Substanzen, wie insbesondere Ammoniak, die durch die Schwellung von Astrozyten neuronale Störungen hervorrufen. Darüber hinaus kommt inflammatorischen Zytokinen und auch reaktiven Sauerstoffspezies eine wichtige Bedeutung in der Pathogenese der HE zu. Zahlreiche prädisponierende Faktoren können das Auftreten einer HE begünstigen, darunter gastrointestinale Blutungen, Hypovolämie und Infektionen. Die klinische Symptomatik reicht von diskreten Veränderungen neurokognitiver Funktionen, die nur mittels psychometrischer Tests nachgewiesen werden können, bis hin zu Verwirrtheit und Koma. Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel anhand klinischer Befunde. Die Messung des Ammoniaks hat keinen validen Stellenwert in der Diagnostik. Objektive und sensitive Verfahren zum Nachweis einer minimalen HE stellen visuell evozierte Potenziale (P-300 Welle) und die kritische Flimmerfrequenzanalyse dar. Im Vordergrund der Therapie steht die Vermeidung bzw. Korrektur prädisponierender Faktoren. In der medikamentösen Therapie kommen nicht-resorbierbare Disaccharide, wie Laktulose und Laktitol, und Antibiotika, wie Neomycin, zum Einsatz. Die Effektivität dieser Therapiemaßnahmen konnte allerdings bislang nicht eindeutig belegt werden. Aufgrund seines günstigen Nebenwirkungsprofils und des in zahlreichen Studien nachgewiesenen positiven Effektes auf die klinischen Symptome der HE ist das Antibiotikum Rifaximin ein viel versprechendes Medikament bei der Behandlung der HE. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen praxisorientierten Überblick über die Diagnose und Therapie der HE zu geben.

Abstract

Hepatic encephalopathy (HE) comprises a broad range of potentially reversible neuropsychiatric disturbances in patients with liver dysfunctions after exclusion of other neurological and/or metabolic causes. Impaired liver function may be due to acute hepatic failure, portal-systemic bypass without hepatocellular disease, or liver cirrhosis with portal hypertension. The insufficient hepatic detoxification results in accumulation of neurotoxic agents, in particular ammonia, which causes neurological disturbances by astrocyte swelling. Besides, inflammatory cytokines and reactive oxygen species appear to play a crucial role in the pathogenesis of HE. Several predisposing factors may favour the development of HE, including gastrointestinal haemorrhages, hypovolaemia, and infections. Clinical findings range from minimal alterations of neurocognitive functions, only detected by psychometric tests, to confusion and coma. In general, diagnosis is based on clinical findings. Measurement of serum ammonia has no validated role in HE diagnosis. Visually evoked potentials (P300 wave) and critical flicker frequency analysis are objective and sensitive techniques for detection of minimal HE. Avoidance or correction of predisposing factors remains paramount in the treatment of HE. Non-absorbable disaccharids, such as lactulose and lactitol, and antimicrobial drugs, such as neomycin, are used to lower the increased ammonia levels. The efficacy of these treatment options, however, remains questionable. Thanks to its favourable adverse events profile and the beneficial effects on clinical signs of HE, as proven by several studies, the antimicrobial agent rifaximin is a promising drug in the treatment of HE. The present study aims to give a practical overview of diagnosis and treatment of HE.

Schlüsselwörter

Ammoniak - Hyperammonämie - akutes Leberversagen - Leberzirrhose - portal-systemischer Shunt - nicht-resorbierbare Disaccharide - Laktulose - Neomycin - Rifaximin

Keywords

ammonia - hyperammonaemia - acute liver failure - liver cirrhosis - portosystemic bypass - non-absorbable disaccharids - lactulose - neomycin - rifaximin

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