Dtsch Med Wochenschr 2012; 137(01/02): 29-33
DOI: 10.1055/s-0031-1292864
Aktuelle Diagnostik & Therapie | Review article
Gastroenterologie, Neurologie
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Diagnostik und Therapie der hepatischen Enzephalopathie

Diagnostics and treatment of hepatic encephalopathy
A. Gillmann
1   Klinik für Innere Medizin mit Gastroenterologie und Onkologie, Florence-Nightingale-Krankenhaus, Kaiserswerther Diakonie, Düsseldorf
,
C. D. Gerharz
2   Institut für Pathologie, Evangelisches Bethesda-Johanniter-Klinikum Duisburg
,
K. Müssig
1   Klinik für Innere Medizin mit Gastroenterologie und Onkologie, Florence-Nightingale-Krankenhaus, Kaiserswerther Diakonie, Düsseldorf
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Publication History

14 March 2011

14 September 2011

Publication Date:
16 December 2011 (online)

Zusammenfassung

Die hepatische Enzephalopathie (HE) umfasst ein weites Spektrum an potenziell reversiblen neuropsychiatrischen Auffälligkeiten bei Patienten mit einer Leberdysfunktion nach Ausschluss anderer neurologischer und/oder metabolischer Ursachen. Die eingeschränkte Leberfunktion kann Folge eines akutes Leberversagens, eines portal-systemischen Shunts ohne eine hepatozelluläre Erkrankung oder einer Leberzirrhose und portalen Hypertension sein. Die unzureichende hepatische Entgiftungsfunktion führt zu der Akkumulation von neurotoxischen Substanzen, wie insbesondere Ammoniak, die durch die Schwellung von Astrozyten neuronale Störungen hervorrufen. Darüber hinaus kommt inflammatorischen Zytokinen und auch reaktiven Sauerstoffspezies eine wichtige Bedeutung in der Pathogenese der HE zu. Zahlreiche prädisponierende Faktoren können das Auftreten einer HE begünstigen, darunter gastrointestinale Blutungen, Hypovolämie und Infektionen. Die klinische Symptomatik reicht von diskreten Veränderungen neurokognitiver Funktionen, die nur mittels psychometrischer Tests nachgewiesen werden können, bis hin zu Verwirrtheit und Koma. Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel anhand klinischer Befunde. Die Messung des Ammoniaks hat keinen validen Stellenwert in der Diagnostik. Objektive und sensitive Verfahren zum Nachweis einer minimalen HE stellen visuell evozierte Potenziale (P-300 Welle) und die kritische Flimmerfrequenzanalyse dar. Im Vordergrund der Therapie steht die Vermeidung bzw. Korrektur prädisponierender Faktoren. In der medikamentösen Therapie kommen nicht-resorbierbare Disaccharide, wie Laktulose und Laktitol, und Antibiotika, wie Neomycin, zum Einsatz. Die Effektivität dieser Therapiemaßnahmen konnte allerdings bislang nicht eindeutig belegt werden. Aufgrund seines günstigen Nebenwirkungsprofils und des in zahlreichen Studien nachgewiesenen positiven Effektes auf die klinischen Symptome der HE ist das Antibiotikum Rifaximin ein viel versprechendes Medikament bei der Behandlung der HE. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen praxisorientierten Überblick über die Diagnose und Therapie der HE zu geben.

Abstract

Hepatic encephalopathy (HE) comprises a broad range of potentially reversible neuropsychiatric disturbances in patients with liver dysfunctions after exclusion of other neurological and/or metabolic causes. Impaired liver function may be due to acute hepatic failure, portal-systemic bypass without hepatocellular disease, or liver cirrhosis with portal hypertension. The insufficient hepatic detoxification results in accumulation of neurotoxic agents, in particular ammonia, which causes neurological disturbances by astrocyte swelling. Besides, inflammatory cytokines and reactive oxygen species appear to play a crucial role in the pathogenesis of HE. Several predisposing factors may favour the development of HE, including gastrointestinal haemorrhages, hypovolaemia, and infections. Clinical findings range from minimal alterations of neurocognitive functions, only detected by psychometric tests, to confusion and coma. In general, diagnosis is based on clinical findings. Measurement of serum ammonia has no validated role in HE diagnosis. Visually evoked potentials (P300 wave) and critical flicker frequency analysis are objective and sensitive techniques for detection of minimal HE. Avoidance or correction of predisposing factors remains paramount in the treatment of HE. Non-absorbable disaccharids, such as lactulose and lactitol, and antimicrobial drugs, such as neomycin, are used to lower the increased ammonia levels. The efficacy of these treatment options, however, remains questionable. Thanks to its favourable adverse events profile and the beneficial effects on clinical signs of HE, as proven by several studies, the antimicrobial agent rifaximin is a promising drug in the treatment of HE. The present study aims to give a practical overview of diagnosis and treatment of HE.

 
  • Literatur

  • 1 Akhtar AJ, Alamy ME, Yoshikawa TT. Extrahepatic conditions and hepatic encephalopathy in elderly patients. Am J Med Sci 2002; 324: 1-4
  • 2 Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials. BMJ 2004; 328: 1046
  • 3 Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD et al. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy – an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 739-747
  • 4 Bass NM, Mullen KD, Sanyal A et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010; 362: 1071-1081
  • 5 Berding G, Banati RB, Buchert R et al. Radiotracer imaging studies in hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver In 2009; 29: 621-628
  • 6 Bianchi G, Marzocchi R, Agostini F et al. Update on branched-chain amino acid supplementation in liver diseases. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 197-200
  • 7 Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A et al. Vegetable versus animal protein diet in cirrhotic patients with chronic encephalopathy. A randomized cross-over comparison. J Intern Med 1993; 233: 385-392
  • 8 Butz M, Timmermann L, Braun M et al. Motor impairment in liver cirrhosis without and with minimal hepatic encephalopathy. Acta Neurol Scand 2010; 122: 27-35
  • 9 Cabre E, Gonzalez-Huix F, Abad-Lacruz A et al. Effect of total enteral nutrition on the short-term outcome of severely malnourished cirrhotics. A randomized controlled trial. Gastroenterology 1990; 98: 715-720
  • 10 Chadalavada R, Sappati Biyyani RS, Maxwell J et al. Nutrition in hepatic encephalopathy. Nutr Clin Pract 2010; 25: 257-264
  • 11 Cordoba J, Lopez-Hellin J, Planas M et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J Hepatol 2004; 41: 38-43
  • 12 Dhiman RK, Saraswat VA, Sharma BK et al. Minimal hepatic encephalopathy: consensus statement of a working party of the Indian National Association for Study of the Liver. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 1029-1041
  • 13 Eroglu Y, Byrne WJ. Hepatic encephalopathy. Emerg Med Clin North Am 2009; 27: 401-414
  • 14 Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al. Hepatic encephalopathy – definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002; 35: 716-721
  • 15 Figueiredo FA, Dickson ER, Pasha TM et al. Utility of standard nutritional parameters in detecting body cell mass depletion in patients with end-stage liver disease. Liver Transpl 2000; 6: 575-581
  • 16 Gundling F, Seidl H, Schmidt T et al. Blood ammonia level in liver cirrhosis: a conditio sine qua non to confirm hepatic encephalopathy?. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: 246-247
  • 17 Kircheis G, Wettstein M, Timmermann L et al. Critical flicker frequency for quantification of low-grade hepatic encephalopathy. Hepatology 2002; 35: 357-366
  • 18 Kircheis G, Fleig WE, Gortelmeyer R et al. Assessment of low-grade hepatic encephalopathy: a critical analysis. J Hepatol 2007; 47: 642-650
  • 19 McPhail MJ, Bajaj JS, Thomas HC et al. Pathogenesis and diagnosis of hepatic encephalopathy. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 4: 365-378
  • 20 Neff GW, Kemmer N, Zacharias VC et al. Analysis of hospitalizations comparing rifaximin versus lactulose in the management of hepatic encephalopathy. Transplant Proc 2006; 38: 3552-3555
  • 21 Norman K, Valentini L, Lochs H et al. Proteinkatabolie und Mangelernährung bei Leberzirrhose – Möglichkeiten der oralen Ernährungstherapie. Z Gastroenterol 2010; 48: 763-770
  • 22 Phongsamran PV, Kim JW, Cupo AJ et al. Pharmacotherapy for hepatic encephalopathy. Drugs 2010; 70: 1131-1148
  • 23 Plauth M, Cabre E, Riggio O et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr 2006; 25: 285-294
  • 24 Plauth M, Cabre E, Campillo B et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology. Clin Nutr 2009; 28: 436-444
  • 25 Sharma BC, Sharma P, Agrawal A et al. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy: an open-label randomized controlled trial of lactulose versus placebo. Gastroenterology 2009; 137: 885-891
  • 26 Steindl PE, Finn B, Bendok B et al. Disruption of the diurnal rhythm of plasma melatonin in cirrhosis. Ann Intern Med 1995; 123: 274-277
  • 27 Weissenborn K, Ennen JC, Schomerus H et al. Neuropsychological characterization of hepatic encephalopathy. J Hepatol 2001; 34: 768-773