Prolongierter Verlauf einer durch Zeckenstich übertragenen ulzeroglandulären Tularämie bei einer 20-jährigen Patientin

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 20-jährige Patientin wurde wegen einer anhaltend schmerzhaften Lymphknotenschwellung (LKS) in der rechten Axilla zur infektiologischen Abklärung vorgestellt. Sie berichtete über einen Zeckenstich in die rechte Hand 5 Monate zuvor mit nachfolgend fieberhaftem Verlauf und ausgeprägter regionärer LKS. Unter empirischer antibiotischer Therapie mit Doxycyclin und Ciprofloxacin sei rasche Entfieberung eingetreten, jedoch keine wesentliche Besserung der LKS, so dass bereits ein Lymphknoten im Bereich der Ellenbeuge exstirpiert worden sei.

Untersuchungen: Im Routinelabor fiel lediglich eine moderate Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) auf. Palpatorisch und sonographisch zeigte sich ein deutlich vergrößerter, druckdolenter Lymphknoten in der rechten Axilla. Ergänzende serologische Untersuchungen ergaben den hochtitrigen Nachweis von Antikörpern der Klasse IgM und IgG gegen Francisella tularensis. Die nachträglich im Lymphknotenresektat (Paraffinschnitte) in situ durchgeführte Real-Time-PCR (Marker fopA und tul4) und Immunfluoreszenz waren für Francisella tularensis negativ.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Klinisch und serologisch stellten wir die Diagnose einer ulzeroglandulären Tularämie mit prolongiertem Verlauf und anhaltend-reaktiver axillärer LKS. Eine erneute antibiotische Behandlung sahen wir nicht für sinnvoll an. Auf nachdrücklichen Wunsch der Patientin wurde eine operative Entfernung des schmerzenden Lymphknotens veranlasst. 4 Wochen danach präsentierte sich die Patientin subjektiv beschwerdefrei und vollständig wiederhergestellt.

Folgerung: Das Auftreten der Tularämie als seltene Zoonose in Deutschland wird nach aktuellen seroepidemiologischen Untersuchungen klinisch unterschätzt. Der vorliegende Fall illustriert, dass die Erkrankung auch außerhalb von Risikogruppen (z. B. Jäger, Forstpersonal) auftreten kann und Ektoparasiten wie Zecken nicht nur in bekannten Endemiegebieten als Überträger in Frage kommen.

Summary

History and admission findings: A 20-year-old female patient presented with painful axillary lymphadenopathy. She reported a tick bite five months ago in her right hand followed by fever, chills and regional lymphadenopathy. Empiric antibiotic treatment with doxycyclin and ciprofloxacin had led to defervescence but no change in painful lymph node swellings. Surgical removal of a cubital lymph node had already been performed three months after the tick bite.

Investigations: Laboratory findings were normal except for moderate elevation of C-reactive protein. Serology confirmed the suspected clinical diagnosis of ulceroglandular tularemia. Retrospective real-time PCR (markes fopA and tul4) for Francisella tularensis from the previously removed lymph node (paraffin tissue blocks) was negative.

Diagnosis, treatment and course: Clinical presentation and serological test results were consistent with a prolonged course of tick-borne ulceroglandular tularemia associated with reactive lymph node swelling. The patient requested surgical removal of the painful axillary lymph node. Histology showed reticulocytic, abscess forming lymphadenitis with pseudotuberculosis type of granulomatosis and negative acid-fast staining. Blood culture, capture ELISA and real-time PCR for Francisella tularensis performed on material from the lymph node preparations were negative. A complete recovery was achieved without renewed antibiotic treatment.

Conclusions: According to recent seroprevalence studies, the emergence of tularemia as a rare zoonosis in Germany is clinically underestimated. This case report illustrates possible appearance of the disease in other than known risk groups (e.g. hunters, lumbermen). Ectoparasites like infected ticks have to be considered as vectors, even in non-endemic regions.

Tularämie - Francisella tularensis - Zeckenstich - Lymphadenopathie - ulzeroglanduläre Verlaufsform

tularaemia - francisella tularensis - tick bite - lymphadenopathy - ulceroglandular manifestation

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