Morbus Whipple mit normaler Dünndarmhistologie bei ankylosierender Spondylitis

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 33-jährige Patientin stellte sich 8 Jahre zuvor aufgrund zunehmender Rückenschmerzen in unserer Klinik vor. Beim Nachweis von ankylosierender Sakroileitis und peripheren Arthritiden wurde die Diagnose ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) mit peripherer Gelenkbeteiligung gestellt. Aktuell stellte sich die Patienten wegen anhaltender Diarrhoen, abdomineller Beschwerden und Gewichtsabnahme vor.

Untersuchungen: Laborchemisch lag eine chronisch-entzündliche Konstellation vor, differenzialdiagnostisch konnte ein gastrointestinaler Infekt ausgeschlossen werden. In der Duodenalhistologie zeigte sich bei der PAS-Färbung ein normaler Befund. Der Nachweis von Tropheryma-whipplei-DNA in der Duodenalbiopsie mittels PCR fiel jedoch positiv aus.

Therapie und Verlauf: Nach der ersten Konsultation 8 Jahre zuvor erhielt die Patientin für 6 Monate eine Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR; Diclofenac und Ibuprofen), die allerdings nicht zur Remission führte. Anschließend wurde eine Therapie mit Methotrexat (MTX) eingeleitet. Bei anhaltender Aktivität erhielt die Patientin 7 Jahre später eine TNF-α-Blockertherapie. Nach Diagnosestellung des Morbus Whipple wurde diese Therapie beendet und eine antibiotische Therapie mit Ceftriaxon begonnen, danach erfolgte eine Langzeittherapie mit Co-trimoxazol. Im Verlauf besserte sich das Krankheitsbild deutlich.

Folgerung: Bei Symptomen, die verschiedene Organbereiche betreffen, müssen seltene Systemerkrankungen differenzialdiagnostisch abgeklärt werden. Bei entsprechender Klinik kann die Diagnose eines Morbus Whipple auch bei normaler Dünndarmhistologie mittels sensitivem T.-whipplei-DNA-Nachweis durch PCR gestellt werden, um eine effektive Antibiotikatherape einzuleiten.

Summary

History and admission findings: A 33-year-old woman with increasing back pain was referred to our hospital 8 years ago. As she had ankylosing sacroilitis and peripheral arthritis she was diagnosed as having ankolysing spondylitis with involvement of the peripheral joints. She recently developed persistent diarrhea, abdominal symptoms and weight loss.

Investigations: Laboratory findings revealed a chronic inflammatory disease. Infection of the gastrointestinal tract was excluded. Duodenal biopsy was normal on PAS staining, Tropheryma whipplei-DNA was detected by the polymerase chain reaction (PCR).

Treatment and course: Initially the patient was treated for 6 months with diclofenac and ibuprofen without improvement of her condition. As the spondylitis persisted, she was given anti-TNF-alpha treatment 7 years after the onset of symptoms. When Whipple’s disease was diagnosed this treatment was stopped and antibiotics (ceftriaxone) was started and then continued with co-trimoxazole for one year with significantly improvent in her condition.

Conclusions: In patients presenting with symptoms involving several organs, rare systemic diseases should be considered. If symptoms are typical of Whipple’s disease, but duodenal biopsies are negative on PAS staining, a sensitive PCR assay may detect T. whipplei-DNA confirming this infection. Appropriate antibiotic treatment can then be initiated.

Morbus Whipple - Biopsie - Duodenum - PCR - Morbus Bechterew

whipple’s disease - duodenum - biopsy - PCR - bechterew’s disease

Literatur

• 1 Bentley S D, Maiwald M, Murphy L D. et al . Sequencing and analysis of the WhippleŽs disease bacterium Tropheryma whipplei.  Lancet. 2003;  361 637-644
• 2 Blaison D, Carteret E, Renard P. et al . A case of Whipple’s disease with ankylosing spondylarthritis treated with trimethoprim-sulfamethoxazole.  Ann Gastroenterol Hepatol. 1991;  27 51-55
• 3 Durand D V, Lecomte C, Cathebras P. et al . Whipple disease. Clinical review of 52 cases. The SNFMI Research Group on Whipple Disease.  Societé Nationale Francaise de Medecine Interne Medicine. 1997;  76 170-184
• 4 Ehrbar H U, Bauerfeind P, Dutly F. et al . PCR-positive tests for Tropheryma whipplei in patients without Whipple’s disease.  Lancet. 1999;  353 2214
• 5 Gubler J GH, Kuster M, Dutly F. et al . Whipple endocarditis without overt gastrointestinal disease: report of four cases.  Ann Intern Med. 1999;  131 112-116
• 6 Hirsbrunner-Erni R, Altwegg M, Diener P A, Villiger P M. Morbus Whipple mit normaler Dünndarmhistologie: Rarität oder Realität?.  Schweiz Med Wochenschr. 2000;  130 1820-1826
• 7 Mahnel R, Kalt A, Ring S. et al . Immunosuppressive therapy in Whipple’s disease patients is associated with the appearence of gastrointestinal manifestations.  Am J Gastroenterol. 2005;  100 1167-1173
• 8 Maiwald M, von Herbay A, Lepp P W, Relman D A. Organization, structure, and variability of the rRNA operon of the Whipple’s disease bacterium (Tropheryma whipplei).  J Bacteriol. 2000;  182 3292-3297
• 9 Maiwald M, von Herbay A, Persing D H. et al . Tropheryma whipplei DNA is rare in the intestinal mucosa of patients without other evidence of Whipple disease.  Ann Intern Med. 2001;  134 115-119
• 10 O’Duffy J D, Griffing W L, Li C Y, Abdelmalek M F, Persing D H. Whipple’s arthritis: direct detection of Tropheryma whipplei in synovial fluid and tissue.  Arthritis Rheum. 1999;  42 812-817
• 11 Praßler R, Kempmann T, Vierling P. Morbus Whipple mit segmentalem Befall des tiefen Duodenums.  Dtsch Med Wochenschr. 2008;  133 460-463
• 12 Raoult D, Birg M L, La S cola B. et al . Cultivation of the bacillus of Whipple’s disease.  N Engl J Med. 2000;  342 620-625
• 13 Relman D A, Schmidt T M, MacDermott R P, Falkow S. Identification of the uncultured bacillus of Whipple’s disease.  N Engl J Med. 1992;  327 293-301
• 14 Rickman L S, Freeman W R, Green W R. et al . Brief report: uveitis caused by Tropheryma whipplei (Whipple’s bacillus).  N Engl J Med. 1995;  332 363-366
• 15 von Hebay A, Maiwald M, Ditton H J, Otto H F. Histology of intestinal Whipple’s disease revisited. A study of 48 patients.  Virchow’s Arch. 1996;  429 335-343
• 16 Weber U, Morf M H, Gubler J G. et al . Spondylodiscitis as the first manifestation of Whipple’s disease – a removal worker with chronic low back pain.  Clin Rheumatol. 2003;  22 443-446