Inkarzerationen von Magen und Darm nach traumatischen Zwerchfellrupturen

Zusammenfassung

Unter 15 in den letzten 6 Jahren operierten traumatischen Zwerchfellrupturen fand sich 3mal eine Inkarzeration, wobei einmal der Magen und zweimal das Kolon betroffen waren. In allen 3 Fällen handelte es sich um eine linksseitige Zwerchfellruptur, die jedesmal erst auf Grund der Inkarzeration erkannt wurde. Die Zeiträume zwischen Zwerchfellverletzung und Inkarzeration betrugen 9 Monate, 1 Jahr und 13 Jahre. Die Inkarzeration ist gekennzeichnet durch einen akuten Kreislaufkollaps und heftige Schmerzen in der linken Brustseite und im linken Oberbauch. Bei der Inkarzeration des Magens besteht ein kurzdauerndes Erbrechen bei Fehlen eigentlicher Ileussymptome. Die Inkarzeration des Kolon bietet das Bild des tiefsitzenden Ileus. Wenn neben dem Kolon weitere Baucheingeweide vorgefallen sind, findet sich ein „Ileus bei leerer Bauchhöhle”. Bei der Perforation des inkarzerierten Darmes in die linke Pleurahöhle ist das Bild besonders dramatisch. Kollaps und hochgradige Dyspnoe durch zunehmenden Gasdruck in der linken Pleurahöhle stehen im Vordergrund. Im Zustand des akuten Darmverschlusses muß bei der Einklemmung auf das Pneumoperitoneum verzichtet werden. Übersichtsaufnahmen des Thorax und des Abdomens, verbunden mit einer kurzen orientierenden Kontrastdurchleuchtung von Magen und Dickdarm, sichern die Diagnose. Bei der Operation wurde in allen Fällen transthorakal vorgegangen. Notwendige Darmresektionen können vom Thorax aus vorgenommen werden. Die Mortalität des eingeklemmten Zwerchfellbruches ist sehr hoch, besonders wenn eine Darmresektion notwendig oder gar bereits eine Perforation in Bauch- oder Brusthöhle erfolgt ist. Die Ziffern liegen zwischen 30 und 88%. Die rechtzeitige Erkennung des Zwerchfellbruches und seine operative Beseitigung beugen späteren Einklemmungen vor. Bei der Begutachtung der Brustkorb- und stumpfen Bauchtraumen sollte deshalb auf die Mitbeteiligung des Zwerchfells geachtet werden.

Summary

Among 15 surgically treated cases of traumatic diaphragmatic rupture seen in the last 6 years, 3 were complicated by incarceration (stomach once, colon twice). In all 3 cases the rupture was leftsided and was diagnosed only because of the incarceration. The interval between diaphragmatic rupture and incarceration was 9 months, 12 months and 13 years, respectively. The outstanding symptoms of incarceration are acute circulatory collapse and severe pain in the left chest and left upper quadrant. With incarceration of the stomach there is a brief bout of vomiting without signs of ileus. If the colon is incarcerated, on the other hand, there is the clinical picture of a low ileus. If, besides the colon, other abdominal contents have herniated into the thorax, there is “ileus with an empty abdomen”. The clinical picture is particularly dramatic if the incarcerated gut is in the left pleural cavity. If there is acute intestinal obstruction with the incarceration, pneumoperitoneum should be avoided. Ordinary x-ray films of the chest and abdomen with quick barium meal and enema are used to confirm the diagnosis. The operative approach should always be transthoracic, including any necessary intestinal resection. The mortality rate of incarcerated diaphragmatic hernia is very high (30—90%), especially if intestinal resection is necessary or if there is perforation to the abdominal or pleural cavity. Early diagnosis and surgical treatment of diaphragmatic rupture prevents subsequent incarceration. In the evaluation of chest and blunt abdominal trauma possible involvement of the diaphragm should always be considered.

Resumen

Incarceraciones del estómago e intestino tras roturas traumáticas del diafragma

Entre 15 roturas traumáticas del diafragma operadas en los últimos 6 años, se encontraron 3 incarceraciones, de las que una interesó al estómago y dos al colon. En los tres casos se trabata de una rotura diafragmática del lado izquierdo que, en principio, solo se diagnosticó por la incarceración. Los lapsos de tiempo comprendidos entre la herida diafragmática y la incarceración fueron de 9 meses, 1 año y 13 años respectivamente. La incarceración se caracteriza por un colapso circulatoiro agudo y dolores intensos en el lado izquierdo del tórax y en el hipocondrio izquierdo. En la incarceración gástrica hay vómitos de corta duración, faltando los síntomas propios del íleo. La incarceración del colon ofrece el cuadro del íleo profundo. Cuando junto al colon se prolapsan más visceras abdominales, se presenta un «íleo en cavidad abdominal vacía». La perforación del intestino incarcerado en la cavidad pleural izquierda presenta un cuadro especialmente dramático. En primer plano se encuentran el colapso y la disnea intensa por aumento de la presión del gas en la cavidad pleural izquierda. Al producirse una oclusión intestinal aguda en la estrangulación, debe renunciarse al pneumoperitoneo. Las radiografías de conjunto del tórax y abdomen, unido a una corta radioscopia de contraste orientadora del estómago e intestino grueso, aseguran el diagnóstico. En la operación se procedió en todos los casos por vía transtorácica. En caso necesario de resección intestinal, se puede realizar a partir del tórax. La mortalidad de la rotura diafragmática enclavada es muy alta, especialmente cuando se hace necesaria la resección intestinal o si ya aconteció una perforación en la cavidad torácica o abdominal. Las cifras se encuentran comprendidas entre el 30 y 88%. El diagnóstico de la rotura diafragmática a tiempo oportuno y su extirpación quirúrgica previenen enclavamientos posteriores. En el informe sobre los traumas de la caja torácica y sobre los traumas romos abdominales debe tenerse en cuenta la participación del diafragma.