Kontinenz, Superkontinenz und Inkontinenz im Anorektalbereich^*

Zusammenfassung

Im Anorektalbereich gehört zum Kontinenzorgan nicht nur das willkürliche Sphinktersystem. Neben Rektum, Schwellkörper und der sensiblen, dehnbaren Analkanalhaut ist vor allem der Sphincter ani internus für die Abschlußfunktion verantwortlich. Er ist bei allen kontinenten Menschen ganglienzellos und deshalb dauernd kontrahiert. Der Sphincter externus erfüllt nur eine passagere Hilfsfunktion im rektoanalen Reflexsystem. Als Beweis für diese Befunde werden die Chagaskrankheit und das Verhalten der Sphinkteren bei total Querschnittsgelähmten herangezogen; diese haben einen permanent kontrahierten Sphincter internus, da eine Paraplegie offenbar nur das willkürliche Sphinkterspiel lähmt. Für die Radikaloperation beim Rektumkarzinom ergibt sich hieraus: Etwa die Hälfte der Rektumampulle muß erhalten bleiben, soll der Operierte tatsächlich kontinent bleiben. Für die Colitis ulcerosa bedeutet eine Proktocolektomie den Verlust der Kontinenzfunktion, selbst wenn der äußere Sphinkterapparat innerviert bleibt. Die immer noch empfohlene Exzision des ganzen Corpus cavernosum recti bei dessen Hyperplasie (Hämorrhoiden) bedeutet eine irreversible Schädigung des Kontinenzorgans. Sie ist zugunsten der segmentären Resektion zu verlassen. Auch für die Operation der perianalen Fistel gilt der Satz, daß alle Organe reichlich angelegt sind und Teilverluste vertragen, aber nicht den Totalverlust auch nur eines ihrer integrierenden Teile. Perianale Fisteln sind, allgemein gesehen, Retentionsdermatopathien und können deshalb ohne Kontinenzgefährdung freigelegt werden; immer bleibt ein Drittel des Kontinenzorgans dabei unversehrt. Auf das natürliche ganglienzellose Engsegment hinweisend, sind Patienten mit einem Megacolon superkontinent. Der Chirurg muß in einem solchen Fall die Resektion des ganglienzellosen Rektocolons bis ins Niveau des inneren Sphinkters vorantreiben. Durch Unfallfolgen bedingte Inkontinenz ist chirurgisch korrigierbar, die spontan entstandene nur symptomatisch zu behandeln.

Summary

Anal continence is achieved by contraction of the internal anal sphincter, in addition to the roles played by rectum, rectal corpus cavernosum and the anal canal skin. In all continent persons the internal sphincter has no ganglia and is thus continuously in a contracted state. The external sphincter has only a transitory supportive function in the recto-anal system of reflexes. Full proof of this is to be found in Chagas disease and after total spinal transection: in such cases permanent contraction of the internal sphincter persists because the paraplegia only affects conscious sphincteric control. As a result, the following considerations apply to radical operation for rectal carcinoma: about half of the rectal ampulla must be preserved if continence is to be maintained. — In ulcerative colitis, proctocolectomy means the loss of continence, even if the outer sphincteric apparatus remains innervated. The excision of the entire rectal corpus cavernosum, which is often recommended in the treatment of its hyperplasia (haemorrhoids) means irreversible damage to continence. It should be replaced by segmental resection. In an operation for perianal fistula, total removal of only one of the sphincteric mechanisms will not cause incontinence. Such fistulae can thus be opened up freely without likelihood of incontinence, because at least a third of the systems concerned in continence remain undamaged. — The terminal segment being without ganglia in the case of megacolon, this condition can be described as one of supercontinence. In this case resection of the ganglion-free rectocolon must be carried into the level of the internal sphincter. — Incontinence caused by accident may be surgically corrected, but spontaneous incontinence can only be treated symptomatically.

Resumen

Continencia, supercontinencia e incontinencia en la region anorrectal

A la región anorrectal no sólo pertenecen los órganos del sistema de esfínteres de musculatura voluntaria. Principalmente el esfínter interno del ano, así como el recto, cuerpos cavernosos y la próxima y sensible mucosa del canal rectal, es responsable de la función de cierre. El esfinter interno no tiene células ganglionares en todos los individuos y, por lo tanto, está siempre contraido. El esfínter externo cumple solamente una función auxiliar transitoria en el sistema de reflejos anorrectales. Como demostración de estos hallazgos se hace referencia a la enfermedad de Chagas y al comportamiento de los esfínteres en la parálisis transversa total, éstas tienen una contractura permanente del esfínter interno, ya que, evidentemente, una paraplèjia sólo paraliza el esfínter voluntario. De aquí resulta para la operación radical del carcinoma de recto: que aproximadamente la mitad de la ampolla rectal tiene que permanecer, si es que el operado debe quedar realmente continente. Una proctocolectomia representa para la colitis ulcerosa la pérdida de la funcion de contención aun cuando el aparato del esfínter externo permanezca inervado. La escisión de todo el corpus cavernosum recti, todavía recomendada, en estas hiperplasis (hemorroides) significa una lesión irreversible del órgano de continencia. Esta puede abandonarse a favor de la resección segmentaría. También para la operación de fístula perianal prevalece la frase de que todos los órganos están ampliamente situados y toleran una pérdida parcial, pero no la total o de una de sus partes integrantes. Fístulas perianales son, en términos generales, dermopatías de retención y pueden, por consiguiente, ponerse al descubierto sin peligro de la contención; siempre queda intacto un tercio del órganode continencia. Por lo que se refiere al segmento estrecho natural sin células ganglionares (sphinter ani internus) son supercontinentes los enfermos con megacolon. El cirujano tiene que resecar el colon rectal, sin células ganglionares, hasta el nivel del esfínter interno. La incontinencia causada por accidentes operatorios es corregible quirúrgicamente, la originada espontáneamente sólo se puede tratar sintomáticamente.