Neue Pharmaka zur Behandlung der Koronarinsuffizienz

Zusammenfassung

Mit der Besprechung neuer Pharmaka zur Behandlung der Koronarinsuffizienz werden pathophysiologische, pharmakologische und methodische Voraussetzungen der Beurteilung von Koronardilatatoren diskutiert. Die unkomplizierte Angina pectoris beruht überwiegend auf einem zu geringen Sauerstoffangebot und weniger auf einem pathologisch gesteigerten Sauerstoffbedarf. Die Hypothese eines Koronarspasmus ist entbehrlich, schon ein Nachlassen der kompensatorischen Dilatation der kleinen, noch reaktionsfähigen Gefäße eines poststenotischen Bezirkes kann einen Anginapectoris-Anfall auslösen. In den Randzonen eines poststenotischen Gebietes ist die physiologische, hypoxische Koronarerweiterung wahrscheinlich nicht optimal und durch Koronardilatatoren noch zu verbessern. Die neuen Pharmaka zur Behandlung der Koronarinsuffizienz sind den bisher gebräuchlichen Präparaten hinsichtlich ihrer koronarerweiternden Wirkung teilweise weit überlegen, teilweise aber auch unterlegen. Möglicherweise spielen noch andere Wirkungskomponenten eine Rolle. Ein geeignetes Maß für eine vergleichende Beurteilung koronarerweiternder Pharmaka ist die Änderung des Sauerstoffgehaltes im venösen Koronarblut, durch Multiplikation mit der Wirkungsdauer läßt sich aus dieser Größe ein Wirkungsindex berechnen. Widersprüche zwischen experimentellen Ergebnisse und klinischen Erfahrungen beruhen zum Teil auf unterschiedlichen Dosen, auf der einseitigen Methodik des isolierten Herzens und auf einer unzureichenden Berücksichtigung der hämodynamischen Ausgangslage. Die therapeutische Dosis eines Koronardilatators wird durch die Nebenwirkungen, vor allem durch das Ausmaß einer Blutdrucksenkung, einer Pulsbeschleunigung und einer Steigerung des Sauerstoffverbrauches begrenzt. Das Verhältnis „koronarerweiternde Wirkung/allgemeine Vasodilatation” wird von der chemischen Struktur, von der Dosis und von der hämodynamischen Ausgangslage bestimmt. Die Koronarwirksamkeit überwiegt im allgemeinen bei kleinen Dosen und gutem Ausgangstonus des Koronarsystems, die periphere Wirksamkeit bei großen Dosen und hohem Ausgangswiderstand der Kreislaufperipherie. Paradoxe Wirkungen von Koronardilatatoren in Gestalt einer schlechteren Sauerstoffversorgung des Myokards im Entblutungskollaps und beim schweren Herzinfarkt finden hierdurch eine Erklärung. Eine intensive koronarerweiternde Therapie konnte bisher nicht durchgeführt werden. Wirksamere Pharmaka werden aber auch eine besonders sorgfältige Dosierung und Überwachung ihrer Wirkung erfordern.

Summary

Some of the physiological, pharmacological and methodological criteria for the evaluation of coronary-vasodilator drugs are discussed. It is pointed out that uncomplicated angina pectoris is predominantly due to a lack of oxygen supply, rather than an abnormal increase of oxygen requirement. It is not necessary to assume the occurrence of coronary-artery spasms: a decrease of compensatory dilatation in the small, still reactive vessels of a region beyond a coronary arterial narrowing suffices to precipitate an anginal attack. It is likely that the hypoxic coronary vasodilatation in the marginal zone is not optimal and can be improved by vasodilator drugs. Among the recently introduced vasodilator drugs some are much more but others less effective than the traditionally employed drugs. It is possible that additional mechanisms of action are responsible for improved results. — The change in the oxygen content of coronary-sinus blood is considered to be a suitable measure for evaluating the coronary-vasodilator effect: multiplied by the duration of the effect it constitutes an index of effectiveness. Differences between experimental findings and clinical observations are, in part, due to different dosage, the artificial conditions of the isolated-heart preparation, and the insufficient consideration of the control of haemodynamic conditions. — The therapeutic effectiveness of a given coronary-vasodilator drug is limited by the degree of associated drop in arterial blood-pressure, increase in heart-rate and rise in oxygen consumption. The ratio of coronary-vasodilator effect to general vasodilatation depends upon chemical structure, dose and the haemodynamic level before the drug is administered. The coronary vasodilator effect is usually the greater one with small doses and good initial coronary-vascular tone, while the systemic vasodilator effect usually predominates with large doses and a high peripheral vascular resistance. The paradoxical effect produced by coronary vasodilators of decreasing myocardial oxygen supply in haemorrhagic shock and severe myocardial infarction finds its explanation in this way. More effective new vasodilator drugs will require careful dosage and control.

Resumen

Nuevos fármacos para el tratamiento de la insuficiencia coronaria

Antes de ocuparse de los nuevos fármacos que se emplean para el tratamiento de la insuficiencia coronaria, el autor discute los preliminares fisiopatológicos, farmacológicos y metódicos del enjuiciamiento de los vasodilatadores coronarios. La angina de pecho no complicada se debe sobre todo a un disminuido aporte de oxígeno y en menor proporción a un aumento de las necesidades de oxígeno. La hipótesis del espasmo coronario es superflua puesto que simplemente una falta de la dilatación compensadora de los pequeños vasos del territorio postestenótico puede provocar un acceso de angina de pecho. En la zona límite de un territorio postestenótico la dilatación coronaria hipóxica es probablemente no óptima y puede mejorarse mediante los vasodilatadores coronarios. Los nuevos fármacos que se emplean en el tratamiento de la insuficiencia coronaria son con respecto a los preparados usados hasta ahora en parte superiores en lo que respecta al efecto coronariodilatador pero en parte inferiores a ellos en ese aspecto. Posiblemente juegan además otros efectos un papel primordial. Una medida adecuada para el enjuiciamiento comparativo de los fármacos vasodilatadores coronarios es el cambio ejercido sobre el contenido en oxígeno de la sangre venosa coronaria, y si se multiplica este dato por la duración del efecto se puede colegir de este resultado un índice del efecto del medicamento. Las contradicciones entre los resultados experimentales y la experiencia clínica derivan en parte de la diferencia de dosis, del artificio metódico del corazón aislado y de que no se tiene en cuenta suficientemente la situación hemodinámica de partida. La dosis terapéutica de un vasodilatador coronario está limitada por los efectos secundarios, sobre todo por la cuantía del descenso tensional, de la aceleración del pulso y del aumento en las necesidades de oxígeno que provoca. La relación efecto coronariodilatador/vasodilatación general depende de la estructura química, de la dosis y de la situación hemodinámica de partida. En general, con dosis pequeñas y un buen tono del sistema coronario de partida predomina el efecto sobre las coronarias y en cambio es mayor el efecto periférico con dosis grandes y una resistencia periférica elevada de partida. Así se explican algunos efectos paradójicos de los vasodilatadores coronarios provocando un peor aporte de oxígeno al miocardio en el colapso por hemorragia y en el infarto de miocardio grave. Hasta el momento no ha podido llevarse a cabo una terapéutica intensiva vasodilatadora de las coronarias. Los fármacos más activos requieren, sin embargo, una dosificación y una vigilancia singularmente controladas.