Die Operationsindikation bei der massiven Ulkusblutung

Zusammenfassung

Sowohl in der konservativen wie in der operativen Behandlung der massiven Ulkusblutung des Magens sind entscheidende Fortschritte erzielt worden. Eine Senkung der immer noch verhältnismäßig hohen Mortalität kann nur durch Präzisierung der Indikation zum chirurgischen Eingreifen in gemeinsamer Arbeit von Chirurgen und Internisten gelingen. Die zentrale Frage lautet dabei: Wie lange darf konservativ behandelt, wann muß chirurgisch eingegriffen werden? — Der Begriff „Frühoperation” ist mißverständlich. Es wird streng unterschieden zwischen Notoperation, Elektivoperation (Frühoperation zum Zeitpunkt der Wahl) und Intervalloperation. — Auf Grund der an 231 Kranken gesammelten Erfahrungen wird versucht, die Indikationsstellung enger zu begrenzen. Anhaltspunkte für die Entscheidung bieten die Ulkus- bzw. Blutungsanamnese, das Alter des Kranken, die Kenntnis von Ursache und Lokalisation der Blutung, die Pyloruspassage. Von größter Wichtigkeit sind Größe und Schnelligkeit des Blutverlustes, Dauer und Ausmaß des Schockzustandes und als letztes Kriterium der Allgemeinzustand des Kranken. — Als objektive Anhaltspunkte bei der Beurteilung dienen fortlaufende kurvenmäßige Registrierung von Haemoglobin und Erythrozyten, Blutdruck und Puls. Ergeben sich aus dem Verlauf dieser Kurven Anzeichen eines Versagens der konservativen Therapie, ist die Indikation zur Notoperation ohne weiteren Zeitverlust zu stellen. Wesentlich bessere Ergebnisse liefert naturgemäß die Elektivoperation. Gegen die Intervalloperation als Verfahren des geringsten Risiskos bestehen wegen der Gefahren der Wartezeit in der Regel Bedenken. — Das angestrebte Ziel der rechtzeitigen und richtigen Indikationsstellung kann nur von Internisten und Chirurgen in gemeinsamer Arbeit erreicht werden, wobei aus äußeren Gründen die primäre Unterbringung in einer chirurgischen Abteilung empfohlen wird.

Summary

It is pointed out that precise indications for surgical intervention in massive haemorrhage from gastric ulcer are necessary if the significant mortality rate still associated with this complication were to be reduced. The three types of operation, emergency, elective and interval, are distinguished. Observations in 231 personal cases are made the basis for a discussion of the indications for surgery. History, previous haemorrhage, age, knowledge of cause and site of bleeding, and pyloric emptying are important factors. But amount and rate of bleeding, duration and severity of shock, and the patient's general condition are decisive points. Frequently repeated determinations of haemoglobin, blood count, blood pressure and heart rate give objective evidence of the success or failure of conservative treatment. If such treatment fails, immediate surgery is essential. But elective surgery, at a later date is to be preferred, if delay can be justified. Interval operation, which implies waiting, may be too risky. Although external reasons make admission to a surgical rather than a medical ward desirable, the need for cooperation between physician and surgeon is stressed.

Resumen

La indicación operatoria para la hemorragia ulcerosa masiva

Se han conseguido progresos decisivos tanto en el tratamiento conservador como en el operatorio de la hemorragia masiva de la úlcera de estómago. Una reducción de la mortalidad, todavía relativamente elevada, se puede lograr solamente precisando la indicación de la intervención quirúrgica en colaboración con cirujanos e internistas. La cuestión central es ésta: ¿Cuánto tiempo se puede tratar de un modo conservador, cuándo tiene que intervenir el cirujano?— El concepto “operación precoz” es equívoco. Se distingue rigurosamente entre operaciones de emergencia, electiva (operación precoz en el momento de elección) y de intervalo.— En virtud de las experiencias reunidas en 231 enfermos se intenta delimitar con más precisión el establecimiento de la indicación. Ofrecen puntos de apoyo para la decisión la anamnesis de la úlcera o hemorragia, la edad del enfermo, el conocimiento de la causa y localización de la hemorragia y el pasaje del píloro. De la mayor importancia son la magnitud y rapidez de la pérdida de sangre, la duración y extensión del estado de shock y, como último criterio, el estado general del enfermo.— Como puntos de apoyo objetivos para el enjuiciamiento sirve el registro continuo de las curvas de hemoglobina y eritrocitos, de la presión sanguínea y del pulso. Si del transcurso de estas curvas resultan indicios de un fracaso de la terapia conservadora, hay que establecer, sin demora, la indicación de la operación de emergencia. La operación electiva da, naturalmente, resultados mucho mejores. Contra la operación de intervalo como procedimiento del riesgo más pequeño se oponen por regla general objeciones por causa de los peligros del tiempo de expectativa.— El fin anhelado del establecimiento a tiempo y acertado de la indicación sólo puede lograrse por la cooperación de internistas y cirujanos, recomendándose, por razones externas, el estacionamiento primario en una sección quirúrgica.