Wichtige Gesichtspunkte bei der Nachbehandlung Herzoperierter^*

Zusammenfassung

In der Nachbehandlung Herzoperierter sind die Erkennung postoperativer Komplikationen und adaptiver Befundänderungen sowie die rechtzeitige Einleitung gezielter therapeutischer oder prophylaktischer Maßnahmen zur Behandlung oder Verhinderung von Komplikationen von entscheidender Bedeutung. Spätkomplikationen sind grundsätzlich nach jeder Herzoperation möglich. Sie sind zum Teil ohne nennenswerte funktionelle Bedeutung und bedürfen keiner besonderen Therapie. Hierzu zählen die intraventrikulären Reizleitungsstörungen, die nicht selten nach einer Ventrikelseptumdefekt-Operation auftreten. Ernster sind Rhythmusstörungen und der totale atrioventrikuläre Block als Operationsfolge zu werten. Im Operationsbereich auftretende Aneurysmen erfordern sofortige operative Maßnahmen. Da sie gelegentlich vom Patienten unbemerkt entstehen, sind im ersten postoperativen Jahr gelegentliche Röntgenkontrollen der Thoraxorgane erforderlich. Die postoperative Umstellung des Herzens auf die neuen Kreislaufverhältnisse beansprucht in vielen Fällen mehrere Monate, gelegentlich sogar mehr als ein Jahr. Dies läßt sich am Beispiel der Pulmonalstenosen ohne Ventrikelseptumdefekt eindrucksvoll zeigen. Die Operation hat oft eine Pulmonalklappeninsuffizienz oder ein kombiniertes Pulmonalvitium, ein bisher nicht bekanntes Krankheitsbild, zur Folge. Die Spätkomplikationen bei erworbenen Herzfehlern sind anderer Natur. Im Gegensatz zu den angeborenen Herzfehlern ist hier die Operation eine palliative Maßnahme. Der Patient bleibt „Rheumakranker”. Am Beispiel der Mitralstenose wird gezeigt, daß nach einer vorübergehenden Besserung in zahlreichen Fällen früher oder später eine erneute Verschlechterung auftreten kann. Von den zahlreichen Faktoren hat die Restenosierung die größte Bedeutung. Sie kann auf eine erneute Verklebung der Kommissuren zurückzuführen oder Folge einer zunehmenden Bewegungseinschränkung der Klappen durch Verhärtung des Klappenapparates, Verklebung und Verkürzung von Papillarmuskeln und Sehnenfäden sein. Von entscheidendem Einfluß für die Restenosierung ist das Ergebnis des operativen Eingriffs. Demgegenüber tritt das rheumatisch karditische Rezidiv zahlenmäßig zurück. Von weiteren Faktoren, die eine postoperative Verschlechterung hervorrufen können, sind zusätzliche Klappenfehler, Rhythmusstörungen und Embolien besonders zu nennen. Möglichkeiten und Problematik medikamentöser Maßnahmen für die Behandlung oder Prophylaxe eines karditischen Rezidivs von Rhythmusstörungen und Embolien werden erörtert.

Summary

The early recognition of postoperative complications and adaptive changes, as well as the early commencement of specific prophylactic or therapeutic measures in patients after heart operations is stressed. Any heart operation may cause late complications. Some of them are without functional significance and require no special treatment, such as intraventricular conduction disorders which occur not rarely after closure of a ventricular septal defect. More serious are arrhythmias and, in particular, total (third degree) A-V block. Aneurysms at the operative site require immediate surgical measures. Since they sometimes occur without symptoms, occasional radiological control of the thoracic organs during the first postoperative year is indicated. Postoperative adaptation of the heart to altered haemodynamics sometimes requires several months, occasionally more than a year. This can be best seen in cases of pulmonary stenosis with intact septa. Surgical relief of the anomaly often results in pulmonary regurgitation or combined pulmonary valve lesion. — Late complications of acquired heart disease are of a different kind. Here operations are of a palliative nature because the patient remains a “rheumatic.” Mitral stenosis is used as an example for the fact that in numerous cases sooner or later after transitory improvement deterioration occurs again. Of many factors that may be responsible for this, restenosis is the most important. It may lead to renewed fusion of the commissures or may be the result of an increased lack of movement of the valves because of hardening of the entire valve structure, fusion and shortening of the papillary muscle and chordae tendineae. Of decisive influence in restenosis is the outcome of the surgical intervention, statistically speaking a recurrence of rheumatic carditis is of secondary importance. Among other factors which may cause postoperative deterioration, additional valve lesions, arrhythmias and emboli are particularly important. Possibilities and problems of drug therapy in the prevention or treatment of recurrent carditis, and of arrhythmias and emboli are discussed.

Resumen

Puntos de vista importantes en el tratamiento posterior de los operados del corazón

En el tratamiento posterior de los operados del corazón son de importancia decisiva el reconocimiento de complicaciones postoperatorias y de alteraciones adaptivas del hallazgo así como la iniciación a tiempo de medidas terapéuticas o profilácticas dirigidas para el tratamiento o la prevención de complicaciones. Complicaciones tardías son posibles en principio después de toda operación del corazón. Son en parte sin importancia funcional digna de mención y no requieren una terapia especial. Entran aquí los trastornos de la transmisión de estímulos intraventricular, que sobrevienen no raras veces después de una operación del defecto del tabique interventricular. De un modo más serio han de valorarse trastornos del ritmo y el bloqueo atrioventricular total como consecuencia de la operación. Aneurismas que sobrevienen en el ámbito operatorio requieren medidas operatorias inmediatas. Como quiera que surgen en ocasiones sin ser notados por el enfermo, son necesarios en el primer año postoperatorio controles roentgenológicos ocasionales de los órganos torácicos. La readaptación postoperatoria del corazón a las nuevas condiciones circulatorias requiere en muchos casos varios meses, en ocasiones incluso más de un año. Se puede mostrar esto de un modo impresionante en el ejemplo de la estenosis pulmonar sin defecto del tabique interventricular. La operación tiene por consecuencia a menudo una insuficiencia de las válvulas pulmonares o un vicio pulmonar combinado, un cuadro patológico no conocido hasta ahora. Las complicaciones tardías en defectos cardíaco adquiridos son de naturaleza distinta. La operación es aquí una medida paliativa, en contraste con los defectos cardíacos congénitos. El enfermo sigue siendo «reumático». En el ejemplo de la estenosis mitral se muestra, que después de una mejoría pasajera puede sobrevenir en numerosos casos, más tarde o más temprano, un nuevo empeoramiento. La reestenosización tiene la mayor importancia entre los numerosos factores. Puede ser atribuible a una nueva adherencia de las comisuras o consecuencia de una creciente restricción del movimiento de las válvulas por endurecimiento del aparato valvular, adhenrencia y acortamiento de músculos papilares y cuerdas tendinosas. De influencia decisiva para la reestenosización es el resultado de la intervención operatoria, quedando la recidiva reumáticocardítica numéricamente en segundo término. Entre los demás factores que pueden provocar un empeoramiento postoperatorio, han de mencionarse especialmente defectos valvulares adicionales, trastornos del ritmo y embolias. Se discuten las posibilidades y la problemática de medidas medicamentosas para el tratamiento o la profilaxis de una recidiva cardítica de trastornos del ritmo y embolias.