Erfahrungen mit stereotaktischen Eingriffen bei Epilepsie

Zusammenfassung

Bei drei Patienten mit genuiner Epilepsie und typischen EEG-Veränderungen bewirkte die einseitige Ausschaltung medialer Thalamusgebiete im Umkreis der Massa intermedia auf die Dauer keine signifikante Herabsetzung der Anfallsfrequenz (durchschnittliche Nachbeobachtung 111 Monate). Bei zwei Epileptikern mit geringen Allgemeinveränderungen im EEG, aber Hinweisen auf Schläfenlappenherde, führte die einseitige Durchtrennung der Fornixsäule am Foramen Monroi zu weitgehender Anfallsfreiheit (Nachbeobachtung 114 bzw. 29 Monate). Bei zwei weiteren Epileptikern mit Schläfenlappenherden, aber schweren EEG-Veränderungen, führte die einseitige, mit Durchtrennung der vorderen Kommissur kombinierte Durchtrennung der Fornixsäule zu einer gewissen Herabsetzung der Anfallsfrequenz, in einem Fall auch zur Beseitigung der epileptischen Hyperemotionalität (Nachbeobachtung 68 bzw. 72 Monate). Nach linksseitiger, mit Pallidotomie kombinierter Durchtrennung von Fornix und vorderer Kommissur trat bei einem Epileptiker mit einem Herdbefund, aber geringen Allgemeinveränderungen in bisher 33monatiger Nachbeobachtung eine starke Minderung der Anfallsaktivität ein. Die gleiche Operation führte bei einem 50jährigen Epileptiker mit erheblichen Allgemeinveränderungen und Herdbefund in bisher 30monatiger Nachbeobachtung zu keiner dauerhaften Anfallsminderung, in psychischer Hinsicht zur Beseitigung der Hyperemotionalität und zu einer gewissen Merkschwäche; außerdem entstand nach der Operation eine Mikrographie. Die Erfolgschancen der Epilepsie-Operationen scheinen desto geringer zu sein, je stärker die Allgemeinveränderungen im Elektrenzephalogramm sind und je generalisierter das Krampfstromgeschehen ist. Wir verwenden für die Operationen ausschließlich isolierte Seitenelektroden, mit denen man die zerebralen Strukturen hinsichtlich elektrischer Phänomene und Reizeffekte besonders gut systematisch abtasten kann. Dieses Verfahren, gefolgt von kleinen gezielten Ausschaltungen bestimmter Strukturen, ist in Verbindung mit sorgfältiger Registrierung von Anfallsfrequenz und Anfalls Charakter vor und nach den Operationen besonders geeignet, die Natur der verschiedenen Epilepsien aufzuklären, und deshalb großen chirurgischen Maßnahmen (Exstirpation des Schläfenlappens, Hemisphärektomie) zunächst vorzuziehen. Ein gewisser Empirismus ist bei schwerer Epilepsie berechtigt, da hier jede medikamentöse Therapie oft vergeblich ist und die Patienten innerhalb weniger Jahre ihren gehäuften Krämpfen erliegen.

Summary

In three patients with genuine epilepsy and typical EEG changes, unilateral exclusion of medial thalamic structures in the circumference of the massa intermedia achieved no significant reduction in seizure rate (average follow-up period of 111 months). In two epileptics with minor generalized EEG changes but evidence of temporal foci, unilateral sectioning of the fornix at the foramen of Monroe achieved considerable reduction in seizure rate (follow-up of 114 and 29 months). In two other epileptics with temporal-lobe foci and severe EEG changes, unilateral section of the fornix and of the anterior commisure reduced seizure rate somewhat, and in one case led. to the disappearance of epileptic hyperemotionality as well (follow-up period of 68 and 72 months). After left-sided sectioning of fornix and pallidotomy in one epileptic with focal EEG changes but no generalized ones, marked reduction in seizure rate has been noted over a postoperative period of 33 months. The same operation, in a 50-year-old epileptic with marked generalized and focal changes produced no lasting reduction in seizure rate (follow-up of 30 months), but terminated hyperemotionality causing some memory weakness and micrography. — Chances of success after operative treatment for epilepsy are the smaller the greater the EEG changes and the more generalized the seizure patterns. Isolated side-electrodes are used for testing the cerebral structures systematically for electrical phenomena and stimulation effects. This, combined with careful registration of seizure rate and character pre- and post-operatively are especially suitable for the elucidation of epilepsy types, thus avoiding major surgical intervention (temporal lobectomy; hemispherectomy). An empirical approach is justified in severe cases of epilepsy because drug treatment often fails completely and life-expectancy is reduced to a few years.

Resumen

Experiencias con intervenciones estereotácticas

La desconexión unilateral de la región talámica medial en torno a la masa intermedia no mostró, a largo plazo, ninguna disminución significativa de la frecuencia de los ataques en tres pacientes con epilepsia genuina y alteraciones típicas electroencefalográficas (observación posterior media de 111 meses). La sección del trígono cerebral en el agujero de Monroi condujo a la desaparición de los ataques en dos epilépticos con alteraciones generales insignificantes en el EEG, pero con indicios de focos temporales (observación posterior 114 y 29 meses). En otros dos epilépticos con focos temporales y graves alteraciones electroencefalográficas condujo la sección unilateral del trígono, combinada con la de la comisura anterior, a un cierto descenso de la frecuencia de los ataques, en un caso, también, a la desaparición de la hipermotilidad epiléptica (observación posterior 68 y 72 meses). Tras la sección unilateral izquierda, combinada con la pallidotomía, del fórnix y comisura anterior apareció una baja de la actividad convulsiva en un epiléptico con un hallazgo focal, pero con alteraciones generales insignificantes, en los, hasta ahora, 33 meses de observación. La misma operación no condujo a ninguna baja duradera de los ataques en un epiléptico de 50 años de edad con considerables alteraciones generales en el EEG con hallazgo focal en los, hasta ahora, 30 meses de observación, llevando a una desaparición de la hipermotilidad, desde un punto de vista psíquico, y a una cierta debilidad perceptiva, además, después de la operación, surgió una micrografía. Las posibilidades favorables de las operaciones de la epilepsia parecen ser menores tanto en cuanto son mayores las alteraciones generales electroencefalográficas y más generalizado el trazado convulsivo. Para la operación empleamos, exclusivamente, electrodos laterales aislados, con los que se puede palpar sistemáticamente muy bien las estructuras cerebrales con respecto a los fenómenos eléctricos y efectos estimuladores. Este procedimiento, seguido de pequeñas desconexiones dirigidas de determinadas estructuras, es muy útil en unión con el registro meticuloso de la frecuencia de los ataques y carácter de los mismos, antes y después de la operación, para aclarar la naturaleza de las diversas, epilepsias, y, por consiguiente, dar preferencia en primer lugar a grandes medidas quirúrgicas (extirpación del lóbulo temporal, hemisferectomía). Un cierto empirismo está justificado en epilepsias graves, ya que en éstas todo tratamiento medicamentoso es con frecuencia ineficaz y los pacientes sucumben en un plazo de pocos años debido a sus convulsiones cada vez más frecuentes.