Auslösung tachykarder Arrhythmien durch Extrasystolen^*

Zusammenfassung

Mit Hilfe der permanenten elektrokardiographischen Überwachung über mehrere Tage ließ sich die Feststellung treffen, daß bei Patienten mit frischem Herzinfarkt Rhythmusstörungen in bisher unbekannter Häufigkeit, nämlich in 70—95% der Fälle, während der ersten Tage auftreten. Die häufigste Arrhythmieform ist die ventrikuläre Extrasystolie. Sie kann ihrerseits schwerwiegende Arrhythmieformen, nämlich Kammertachykardien, Flattern und Flimmern auslösen. Die vorliegende Untersuchung befaßt sich mit der Frage, ob sich Kriterien finden lassen, aus denen auf den drohenden fibrillierenden Effekt von Extrasystolen geschlossen werden kann und ob diese schwerwiegende Komplikation grundsätzlich bei der ventrikulären Extrasystolie befürchtet werden muß. Es ergibt sich, daß der Zeitpunkt des Einfalls der Extrasystole in Beziehung zur vorangehenden Herzaktion maßgebend dafür ist, ob ein fibrillierender Effekt droht oder nicht. Fällt nämlich die Extrasystole in die T-Welle des vorangehenden Normalschlages, so kann sie die vulnerable Phase treffen. Mit großer Häufigkeit wirkt sie dann arrhythmisierend. Das Kuppelungsintervall, also das Intervall zwischen Normalschlag und Extrasystole, kann aHein nicht als Maß für den Einfallszeitpunkt dienen, denn es berücksichtigt nicht die Gesamterregungsdauer des vorangehenden Normalschlages, die QT-Dauer. Dagegen bewährt sich der von uns eingeführte sogenannte Vorzeitigkeitsindex, der das Kuppelungsintervall zur QT-Dauer in Beziehung setzt. Ein Index von 1,0 bedeutet, daß die Extrasystole unmittelbar am Ende der T-Welle einfällt. Liegt der Einfall früher, so ist der Index kleiner als 1,0, liegt er später, so ist er größer als 1. Indices unter 0,7 zeigen den bedrohlichen Bereich an. Weitere Faktoren, die neben dem Zeitpunkt die fibrillierende Wirkung von Extrasystolen bedingen, werden im einzelnen erörtert. Auf dieser Basis wird der Frage der Therapie und Prophylaxe der Kammertachykardie und des Kammerflimmerns und -flatterns nachgegangen. Extrasystolen mit einem Vorzeitigkeitsindex unter 1,0 sollten prophylaktisch medikamentös behandelt werden. Ist die QT-Dauer des Grundrhythmus normal, so sind die Antiarrhythmika Procainamid, Chinidin, Lidocain und Ajmalin und unter Umständen die β-Rezeptoren-Blocker einzusetzen. Ist dagegen — bei einem Vorzeitigkeitsindex unter 1,0 — die QT-Dauer der Normalaktionen verlängert, so ist die Anwendung der Adrenalinabkömmlinge Isoprenalin und Orciprenalin in Betfacht zu ziehen. Die Verabfolgung dieser Substanzen hat sich sowohl zur Unterbrechung als auch zur Prophylaxe von Kammertachykardien und Kammerflattern und Kammerflimmern in Einzelfällen bereits empirisch bewährt. Auf der Basis der Einführung des Vorzeitigkeitsindex mit der Berücksichtigung der Erregungsverhältnisse am Ende der Kammererregung läßt sich der scheinbar paradoxe Effekt der Adrenalinabkömmlinge bei diesen tachykarden Arrhythmien dem Verständnis näherbringen.

Summary

Continuous ECG monitoring of patients after an acute myocardial infarction has shown that arrhythmias occur in 70—95% of them in the first few days. The most frequent arrhythmia consists of ventricular premature systoles (VPS), which may precipitate ventricular tachycardia, flutter or fibrillation. It was found that the timing of the VPS in relation to the preceding (normal) cardiac cycle was decisive for any subsequent fibrillating effect, i.e. if it falls into the “vulnerable period”. However, the interval between the normal beat and the VPS is not the only factor, since it fails to take into account the Q-T interval of the normal beat. A “prematury index” (PI) is proposed, which is the ratio between the normal to VPS interval and the Q-T duration of the normal beat. The PI is unity, if the VPS occurs immediately at the end of the normal T wave; less than 1.0, if the VPS follows the T wave; and greater than 1.0, if the VPS occurs after the end of the T wave of the preceding normal beat. If the index is less than 0.7 there is danger of the VPS precipitating a dangerous arrhythmia. If the PI is less than 1.0, antifibrillatory drugs should be given prophylactically, namely procaine amide, quinidine, lidocaine or ajmalin, as long as the Q-T interval of the basic rhythm is normal; on the other hand, isoprenaline or orciprenaline may be the drug of choice, if the Q-T interval is less than 1.0. These rules have proved of value in stopping or preventing ventricular tachycardia, flutter or fibrillation. Differences in the Q-T interval provide a possible explanation for the paradoxical effect of adrenaline derivatives in often terminating ventricular tachycardia.

Resumen

Desencadenamiento de arritmias taquicárdicas por extrasístoles — Mecanismo y tratamiento

Con ayuda del control permanente electrocardiográfico a lo largo de varios días se pudo sacar la conclusión de que, en los pacientes con infarto cardíaco reciente, aparecen durante los primeros días trastornos del ritmo con una frecuencia hasta ahora desconocida, a saber del 70—95% de los casos. La forma de arritmia más frecuente es la extrasistolia ventricular, pudiendo desencadenar ella, por su parte, arritmias graves, es decir taquicardias ventriculares, fibrilaciones y tremolaciones (“flutter”). El presente estudio se ocupa del tema de si se pueden encontrar criterios en virtud de los cuales pueda interpretarse el efecto fibrilizante amenazador por los extrasístoles y de si esta complicación grave se debe de temer siempre en la extrasistolia ventricular. Resulta que el momento de incidencia de la extrasístole en relación a la acción cardíaca precedente es decisivo para saber si un efecto fibrilizante amenaza o no. Si, por ejemplo, la extrasístole cae en la onda T del latido normal precedente, puede alcanzarse así la fase vulnerable. Con gran frecuencia actúa ella como arritmizante. El intervalo de acoplamiento, es decir el intervalo entre el latido normal y la extrasístole, no puede servir por sí mismo como medida del momento de la incidencia, pues no tiene en cuenta la duración de la excitación total del latido normal precedente, la duración de QT. Por el contrario, se acredita el índice de anterioridad, término introducido por nosotros, que relaciona el intervalo de acoplamiento con la duración de QT. Un índice de 1,0 significa que la extrasístole incide inmediatamente al final de la onda T; si incide antes, entonces el índice es menor de 1,0 y si aparece más tarde, entonces es mayor de 1. índices inferiores a. 0,7 denotan la zona amenazadora. Por separado se discuten otros factores que, junto al momento, condicionan el efecto fibrilizante de las extrasístoles. Sobre estas bases se investiga el tema del tratamiento y profilaxis de la taquicardia ventricular, de la fibrilación y tremulación ventricular. Las extrasístoles con un índice de anterioridad menor de 1,0 deberían ser tratadas profilácticamente con medicamentos. Si la duración QT del ritmo base es normal, hay que emplear entonces los antiarrítmicos procainamida, quinidina, lidocaína y ajmalina así como, bajo circunstancias especiales, los bloqueadores de los beta-receptores. Si, por el contrario, en un índice de anterioridad está prolongada la duración de QT de las acciones normales, entonces hay que tomar en consideración el empleo de los derivados de la adrenalina isoprenalina y orciprenalina. La administración de estas substancias se ha acreditado ya empíricamente en casos aislados tanto para la interrupción como para la profilaxis de las taquicardias ventriculares y tremolaciones ventriculares y fibrilaciones ventriculares. Sobre la base de la introducción del índice de anterioridad con la consideración de las relaciones de excitación al final de la excitación ventricular se puede llegar a comprender mejor el aparente efecto paradójico de los derivados adrenalínicos en estas arritmias taquicárdicas.