Temperaturmanagement nach Herz-Kreislauf-Stillstand

Was ist neu?

Uneinheitliche Datenlage zur optimalen Zieltemperatur. Fiebervermeidung ist die derzeit einzige Maßnahme mit nachgewiesenem Nutzen, um nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand das Überleben mit gutem neurologischem Outcome zu verbessern. Unklarheit besteht, ob und welche Patienten von einer niedrigeren Zieltemperatur profitieren. Die ERC-Leitlinien von 2021 empfahlen für alle Patienten, nach inner- und außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand eine Zieltemperatur von 32−36°C über mindestens 24 Stunden konstant zu halten. Diese Empfehlungen wurden 2022 durch die ERC-ESICM-Leitlinien überarbeitet. So wird aktuell lediglich eine Fiebervermeidung über 72 Stunden nach dem Ereignis empfohlen.

Grund dafür sind divergente Studienergebnisse der vergangenen Jahre. Zwei große randomisierte, kontrollierte Studien kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen in Bezug auf die Verbesserung des neurologischen Outcomes unter Hypothermie. Ursächlich sind hierfür möglicherweise unterschiedliche Patientenkollektive, welche sich auf die Lage in Deutschland zudem nur eingeschränkt übertragen lassen. Beide Studien können wichtige, neue Informationen, jedoch keine definitiven Antworten liefern.

Wann soll die Temperaturkontrolle begonnen werden? Möglichst unmittelbar nach ROSC sollte die Temperaturkontrolle unter Einsatz von Kühlsystemen mit internem Feedback-System begonnen werden. Die prähospitale Kühlung mittels einer schnellen i.v.-Infusion großer Mengen kalter Flüssigkeit, unmittelbar nach Wiederbelebung, wird nicht mehr empfohlen.

Komplikationen und unerwünschte Nebenwirkungen durch Hypothermie. Studiendaten zeigen, dass eine niedrigere Zieltemperatur das Infektionsrisiko nicht signifikant erhöht. Auch führte eine Hypothermiebehandlung bei 33°C nicht zu einem erhöhten Blutungsrisiko. Eine vorbestehende Koagulopathie oder aktive Blutung stellt auch in den ERC-Leitlinien von 2021 keine Kontraindikation für eine Kühlungsbehandlung dar. Jedoch bringen experimentelle Daten die Hypothermie mit einer Beeinträchtigung der Gerinnungskaskade in Verbindung, sodass es sinnvoll erscheint, für diese Patienten innerhalb des Korridors von 32−36°C eine höhere Zieltemperatur anzustreben.

Das im Rahmen der Hypothermie häufig auftretende Shivering kann durch Gaben von bevorzugt kurzwirksamen, gut steuerbaren Opiaten und Sedativa gut unterbunden werden.

Signifikant häufiger traten in der TTM2-Studie unter Hypothermie bei 33°C Herzrhythmusstörungen auf, welche auch mit einer hämodynamischen Instabilität einhergingen.

Abstract

Actively avoiding fever is the only possibility to improve neurological outcome after cardiac arrest. It is uncertain if and which patients benefit from a lower target temperature. The ERC Guidelines in 2021 recommended targeted temperature management (TTM) for all patients after in- and out-of-hospital cardiac arrest with a target temperature of 32−36 °C for at least 24 hours. These recommendations were updated in 2022 by the ERC/ESICM Guidelines suggesting to avoid fever only within the first 72 hours after the event. Divergent results of recent trials lead to these guideline changes. The large TTM2 Trial in 2021 did not show a benefit neither in survival nor in neurological outcome in the group of hypothermia at 33°C compared to normothermia. Although leading to the updated guidelines, applying these study results to the German population is restricted as the rate of bystander cardiopulmonary resuscitation (CPR) or shockable rhythms is much lower in Germany. Further studies are needed to allow a better differentiation of subpopulations and to implement a more individual classification und therapy.

Schlüsselwörter

TTM - Targeted Temperature Management - Hypothermie - Herz-Kreislauf-Stillstand

Keywords

TTM - targeted temperature management - hypothermia - cardiac arrest

Publication History

Article published online:
23 August 2023

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