Früh- oder Spätoperation des rupturierten Aneurysmas? Eine Analyse anhand von 356 Fällen

Zusammenfassung

Von Januar 1979 bis Dezember 1985 wurden 356 Patienten an einem rupturierten intrakraniellen Aneurysma mikrochirurgisch operiert. 150 Patienten (42 %) wurden früh, d.h. innerhalb von 72 Stunden nach der Subarachnoidalblutung operiert, 206 (58%) nach diesem Zeitraum. Die beiden Patientengruppen wurden miteinander verglichen im Hinblick auf die präoperative Gradeinteilung (Hunt und Hess), die Aneurysmalokalisation und den postoperativen Erholungsgrad (Glasgow-Outcome-Scale) sowie der Häufigkeit der Rezidivblutungen. 48 % der Patienten, die frühoperiert wurden, waren präoperativ im Stadium I und II, 32 % im Stadium III und 20% im Stadium IV und V. In der spätoperierten Gruppe fanden sich 64,6 % im Stadium I und II, 17.5% im Stadium III und 17,9% im Stadium IV und V.

Von den frühoperierten Patienten im Stadium I-III hatten 72,5% ein zufriedenstellendes postoperatives Ergebnis (Grad I und II Glasgow-Outcome-Scale, GOS) im Vergleich zu 80,5% von den spätoperierten. 9,2% bzw. 3,5% überlebten mit erheblichen neurologischen Ausfällen (GOS III). 18,3% bzw. 15,4% verblieben im vegetativen Stadium oder verstarben (GOS IV und V). Patienten, die im Stadium IV und V operiert wurden, erreichen noch zu 40% bei den Frühoperierten und zu 48,6% bei den Spätoperierten ein befriedigendes postoperatives Ergebnis (GOS I und II).

A. communicans anterior Aneurysmen fanden sich am häufigsten gefolgt von den Aneurysmen der A. carotis interna sowie der A. cerebri media. Frühoperierte Patienten mit Karotis- und Media-Aneurysmen hatten zu 74% bzw. 70,6% ein zufriedenstellendes postoperatives Ergebnis. Dies fand sich dagegen nur bei 57,7% der Fälle von Aneurysmen der A. communicans anterior. Schwere Behinderungen (GOS III) oder vegetatives Überleben bzw. tödlichen Ausgang (GOS IV und V) hatten 14% bzw. 12% der Patienten mit Karotisaneurysmen, 8,8% bzw. 20,5% der Mediaaneurysmen und 11,5% bzw. 30,8% der Communicans anterior Aneurysmen. Vergleichbare Unterschiede bezüglich der Lokalisation und dem postoperativen Outcome fanden sich bei den spätoperierten Patienten nicht. Hier hatten 78,3% der Aneurysmen der A. cerebri anterior, 72,6% der Cerebri media Aneurysmen und 72,7% der Aneurysmen der Carotis interna ein zufriedenstellendes postoperatives Ergebnis.

Durch die Frühoperation konnte die Nachblutungshäufigkeit von 23% auf 12,7% gesenkt werden. In beiden Vergleichsgruppen zeigten die A. carotis interna Aneurysmen die höchste Nachblutungsrate mit 16% bzw. 27% gefolgt von den Aneurysmen der A. cerebri media mit 17 und 25 %. Aneurysmen der A. communicans anterior hatten dagegen nur eine Rezidivblutungshäufigkeit von 5,8 bzw. 18,8%. Die im Rahmen der Frühoperation durchgeführte Lavage der basalen Zisternen sowie die Möglichkeit der postoperativen Hypertension und Hypervolämie reduziert den Anteil der neurologischen Defizite als Folge zerebraler Vasospasmen von ca. 30 auf 15 %.

Abstract

From January 1979 to December 1985 356 patients underwent microsurgery for a ruptured intracranial aneurysm. 150 patients (42%) were operated on early, i.e. within 72 hours after subarachnoidal haemorrhage. 206 (58 %) were operated on after this period. Both groups of patients were compared with one another in respect of preoperative staging (Hunt and Hess), localisation of the aneurysm, postoperative recovery (Glasgow-Outcome-Scale) and frequency of recurrent haemorrhages. 48 % of the patients who were operated on early were preoperatively in stages I and II, 32% in stage III and 20% in stages IV and V. In the group of patients who were operated on late, 64.6% were in stages I and II, 17.5% in stage III and 17.9% in stages IV and V.

72.5% of the patients receiving early surgery in stages I to III showed a positive postoperative result (grades I and II of the Glasgow-Outcome-Scale = GOS) compared against 80.5% of those undergoing late surgery. 9.2% or 3.5% survived with considerable neurological deficits (GOS III). 18.3% or 15.4%, respectively, remained in the vegetative stage or died (GOS IV and V). A satisfactory postoperative result was obtained even in patients subjected to surgery in stages IV and V, in the following proportions: 40% if operated on early, and 48.6% if operated on late (GOS I and II).

Aneurysms of the anterior communicating artery were most frequent, followed by aneurysms of the internal carotid artery and the middle cerebral artery. Patients subjected to early surgery having carotid and middle cerebral artery aneurysms showed a satisfactory result to the extent of 74% and 70.6%, respectively, whereas in aneurysms of the communicating anterior artery only 57.7% of the cases had a satisfactory outcome. Severe incapacitation (GOS III) or vegetative survival or fatal outcome (GOS IV and V) occurred in 14% and 12%, respectively, of patients suffering from carotid aneurysms, in 8.8% and 20.5% respectively of patients having aneurysms of the middle cerebral artery and in 11.5% or 30.8% respectively of patients with aneurysms of the anterior communicating artery. There were no comparable differences in respect of localisation and postoperative outcome among those patients who had been operated on late. A satisfactory postoperative outcome was seen in late surgery patients in 78.3% of cases with aneurysms of the anterior cerebral artery, 72.6% of aneurysms of the middle cerebral artery, and 72.7% of aneurysms of the internal carotid artery.

Frequency of recurrent bleeding was reduced from 23% to 12.7% by early operation. In both comparative groups the internal carotid artery aneurysms had the highest rebleeding rate with 16 % or 27 % followed by the aneurysms of the middle cerebral artery with 17 and 25%. On the other hand, however, aneurysms of the anterior communicating artery had a rebleeding rate of only 5.8 % or 18.8%, respectively. The proportion of neurological deficits as a result of cerebral vasospasms is reduced by lavage of the basal cisterns performed during early surgery, as well as by the possibility of postoperative hypertension and hypervolaemia, from approximately 30% to 15%.

Key-Words

Subarachnoidal haemorrhage - ruptured intracranial aneurysm - early and late surgery - recurrent haemorrhage - vasospasm