Zum Stand der peri-operativen Thrombo-Embolie-Prophylaxe in der Neurochirurgie

Zusammenfassung

In der Neurochirurgie ist keines der in den übrigen Fachgebieten angewandten Pharmaka zur Thrombo-Embolie-Prophylaxe allgemein akzeptiert. Einige Zentren lehnen jede medikamentöse Thrombo-Embolie-Prophylaxe ab (122). Andere behandeln viele (137), bzw. - mit Ausnahme der Subarachnoidealblutungen (jedoch 126) - fast alle (144) Patienten nach dem Kakkar-Schema (63-66). Viele streben nach individueller Prüfung des Risikos die Frühmobilisation an und kombinieren gegebenenfalls mechanische und medikamentöse Methoden (Tab. 3). Systematische Untersuchungen großer Kollektive liegen von keinem Zentrum vor. Eine medikolegale Abstraktion aus der vorliegenden neurochirurgischen Literatur ist nicht möglich. Die Vielzahl diagnostischer und therapeutischer Regime, mit zum Teil widersprüchlichen Veröffentlichungen belegt, daß selbst Nicht-Neurochirurgen weder die derzeitigen Möglichkeiten der Erkennung noch der Behandlung von Thrombo-Embolien ideal nennen (29, 148). Auch unter Low-Dose-Heparinisierung kommen tiefe Venenthrombosen vor, und die Behauptung, daß sich dadurch für Hochrisiko-Patienten an der Inzidenz der Lungenembolie (109, 111, 150), bzw. dem Auftreten signifikanter thrombo-embolischer Geschehen (58) überhaupt nichts ändere, ist prinzipiell nicht leicht widerlegbar. Kosten-Berechnungen (105,110) belegen, daß eine allgemeine Thrombo-Embolie-prophylaxe bettlägeriger Patienten teurer ist als die jeweilige Thrombose-Behandlung im Bedarfsfall (obwohl gegenteilige Behauptungen bekannt sind [81]). Es kann aber unterstellt werden, daß Mehrkosten zur Verbesserung oder Erhaltung der Lebensqualität volkswirtschaftlich zumutbar sind, wenn eine Schutzwirkung bewiesen wäre. Das ist aber für die Neurochirurgie derzeit weder allgemein noch für eine spezielle Untergruppe der Fall. Aufgrund der Literaturlage erscheint eine prospektive kontrollierte Untersuchung an neurochirurgischen Patienten mit zunächst relativ niedrigem Risiko erforderlich, angezeigt und vertretbar.

Abstract

In neurosurgery, none of the drugs used in other specialities as prophylaxis of thrombo-embolism have found general acceptance. Certain centers reject any drug prophylaxis of thrombo-embolism. Others treat many or - with the exception of subarachnoid hemorrhage - almost all patients according to the Kakkarscheme. Many aim for an individual examination of the risk of early mobilization and, if necessary, combine mechanical and medicinal methods (Tab. 3). No center has published any systematic studies of substantial patient populations. It is not possible to draw any medico-legal conclusions from the neurosurgical literature available. The multitude of diagnostic and therapeutic regimes, sometimes accompanied by contradictory publications, means that even non-neurosurgeons regard neither the diagnosis nor the treatment of thrombo-embolisms as ideal. Even under low-dose heparinization, deep venous thromboses can occur, and it is in principle difficult to refute the contention that this fact changes nothing whatsoever for high-risk patients as far as the incidence of pulmonary embolism ot the occurrence of significant thrombo-embolic events is concerned. Cost calculations have proved that general thrombo-embolism prophylaxis is more expensive than individual thrombosis treatment as necessary (although there are statements to the contrary). It can, however, be stated that additional costs with the aim of improving or maintaining the quality of life would be economically justifiable if a preventive effect were proved. For modern neurosurgery, however, this neither holds true generally nor for a specific subgroup. The state of research would seem to suggest that a prospective, controlled study of neurosurgical patients, primarily in a relatively low-risk group, is necessary, advisable, and justifiable.