Rationelle hormonale Diagnostik der sekundären Amenorrhö

Zusammenfassung

Das weltweit angewandte Schema der WHO zur Differentialdiagnose der sekundären Amenorrhö ist aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse - Bedeutung der pulsatilen GnRH-Sekretion, des Androgenexzesses. der Schilddrüsenfunktionsstörungen etc. - dringend überarbeitungsbedürftig. 183 Frauen mit sekundärer Amenorrhö (>3 Monate; MW ± SD 12.7 ± 18,4 Mon.; Streubreite 3-156 Mon.) wurden in 2 endokrinologischen Schwerpunktpraxen in Hamburg und Berlin unter standardisierten Bedingungen einem umfassenden basalen Hormonstatus unterzogen.

Die Prozentsätze pathologischer Hormonwerte (>MW + SD + Grauzone) lagen für Testosteron (T) bei 39,9; für DHEA-Sulfat (DS) bei 29,5; für Prolaktin (PRL) bei 18; für TSH/δ TSH bei 14,5; für FSH und LH bei 26.8 sowie für Östradiol (E₂; <Normgrenze) bei 30,1%. Unter 96 Patientinnen mit erhöhtem T und/oder DS (52.5% des Gesamtkollektivs) wiesen 53 Patientinnen (55,2%) keine Androgenisierungserscheinungen auf. Eine Stufendiagnostik hätte retrospektiv folgende kumulativen Prozentsätze pathologisch erhöhter Hormonwerte ergeben:

(1) T = 39,9%;

(2) +DS = 52,5%;

(3) +PRL = 60,2%;

(4) + LH/FSH = 82,0%;

(5) +E₂ = 91,2%;

(6) + TSH/δ TSH = 92,3%.

Lediglich bei 7,7% der Patientinnen lagen alle Hormonwerte im Normbereich.

Die Einzelfallanalyse ergab, daß es sich bei 52,5% aller Patientinnen um eine hyperandrogenümisch bedingte, bei 18% um eine hypothalamisch (-hypophysär) bedingte, bei 17,5% um eine hyperprolaktinämisch bedingte und bei 3,3% um eine ovariell bedingte Ovarialinsuffizienz handelte. 4,9% der Patientinnen wiesen eine hypothyreote, 1,1% eine hyperthyreote Schilddrüsenfunktionsstörung auf. Bei 24% der Patientinnen lagen kombinierte Störungen vor. Der gesamte volkswirtschaftliche Aufwand pro Patientin beträgt bei der bisherigen Stufendiagnostik nach der WHO 859,60 DM und 10 Wochen Wartezeit, bei der Erstellung eines einmaligen umfassenden Hormonstatus 827,50 DM und 1 Woche Wartezeit.

Schlußfolgerungen

1. Störungen des Androgenstoffwechsels sind wesentlich häufiger als bisher angenommen, gleichzeitige Androgenisierungserscheinungen dagegen nicht obligat.

2. Prolaktinerhöhungen spielen im Vergleich dazu eine untergeordnete Rolle:

3. Schilddrüsenfunktionsstörungen müssen vollständig erfaßt werden.

4. Die bisherige Stufendiagnostik der WHO ist umständlich, zeitraubend und nicht aussagekräftig genug. Kombinierte hormonelle Störungen dürfen nicht übersehen werden.

5. Bereits ein einmaliger kompletter basaler Hormonstatus unter standardisierten Bedingungen ermöglicht bei gleichen volkswirtschaftlichen Gesamtkosten eine exakte Diagnose und eine gezielte Therapie.

Abstract

The usefulness of the guideline recommended in 1976 by the World Health Organization (WHO) for the differential diagnosis of ovarian sterility needs critical reevaluation, since it does not take into account new aspects such as the pulsatility of GnRH secretion, androgen excess, or thyroid disorders and other phenomena related to ovarian dysfunction. In order to demonstrate the relative frequency of such phenomena, the authors examined 183 women with secondary amenorrhea of more than three months' duration (mean ± SD = 12.7 ± 18.4 months). The endocrine status of these women was examined under standardized conditions in two clinical endocrinology units in the cities of Hamburg and Berlin.

The percentages of abnormal hormonal data (>mean ± SD + gray zone) were as follows:

testosterone (T) 39.9%; DHEA sulfate (DS) 29.5%: prolactin (PRL) 18.0%; TSH 11.5%; FSH or LH 26.8%; estradiol (E₂) 30.1%. Among 96 patients with increased T and/or Ds(52.5% of all patients), 53 patients (55.2%) did not show any clinical signs of androgenization (hirsutism, acne). Retrospective evaluation of all data revealed that a stepwise diagnostic procedure would have resulted in the following cumulative percentages of hormonal abnormalities: (1) T = 39.9%; (2) +DS = 52.5%; (3) + PRL = 60.2%; (4) + LH/FSH = 82.0%; (5) + E₂ = 91.2%; (6) + TSH = 92.3%. Only in 7.7% of all patients were all hormonal parameters within normal ranges.

Individual case analysis showed that 52.5% of all patients had hyperandrogenemia, while 18% had hypothalamic amenorrhea without any other pathologic condition: 17.5% had hyperprolactinemia and 3.3% primary ovarian insufficiency. Another 4.9% had hypothyroidism only, while 1.1% had exclusively hyperthyroidism. Combined hormonal deviations were found in 24% of all patients. Considering the differential diagnosis of secondary amenorrhea from an economic point of view. onc comes to the conclusion that direct and indirect expenditures are similar in magnitude, no matter whether one prefers a conventional stepwise procedure or a one-step hormonal analysis encompassing all potentially relevant hormones (DM 859.00 + 10 weeks waiting time vs. DM 827.50 + 1 week waiting time).

Conclusions

1. Androgen excess is much morc frequent than was believed; hirsutism and/or acne by no means necessarily occur in cases of androgen excess.

2. Hyperprolactinemia is less frequent than hyperandrogenemia.

3. Thyroid status should be evaluated in all women with functional amenorrhea.

4. The stepwise diagnostic procedure as recommended by the WHO is time-consuming, complicated, and sometimes incomplete in the diagnostic work-up, with obvious potential disadvantages for therapy. In addition, combined hormonal deviations can be overlooked if the WHO procedure is adhered to strictly.

5. In contrast to the WHO procedure, one-step hormonal evaluation under standardized conditions, as shown here, permits both an etiology-oriented diagnosis and therapy at no additional cost.