Anästhesie in der Carotischirurgie

Zusammenfassung

Desobliterierende Eingriffe an der Arteria carotis haben bei einer niedrigen perioperativen Morbidität und Mortalität einen gesicherten Platz in der chirurgischen Therapie der zerebrovaskulären Insuffizienz. Das Vorgehen ist dabei besonders auf die zwei häufigsten Komplikationen abzustimmen. Neue perioperative neurologische Defizite sind zumeist thromboembolisch bedingt und damit eher präventiven Maßnahmen als therapeutischen Interventionen zugänglich. Den Begleiterkrankungen des kardiovaskulären Systems, ihrer Behandlung und der Vermeidung kardialer Komplikationen kommt eine besondere Bedeutung zu, da die Langzeitprognose dieses Patientenkollektivs von der koronaren Herzkrankheit bestimmt wird. Als Anästhesieverfahren bietet die Regionalanästhesie relativ gute kardiozirkulatorische Stabilität und die Möglichkeit, den wachen Patienten neurologisch zu beurteilen. Die damit verbundenen Unannehmlichkeiten für den Patienten und die geringe Steuerbarkeit werden durch die Allgemeinanästhesie vermieden. An das anästhesiologische Vorgehen werden dabei hohe Anforderungen gestellt, um stabile Kreislaufverhältnisse und ein adäquates Neuromonitoring zu gewährleisten. Mit der Überwachung des Elektroenzephalogramms oder der somatosensorisch evozierten Potentiale stehen zwei Verfahren zu Verfügung, die kontinuierlich und sensitiv die Funktion des Gehirns überwachen und durch Minderperfusion bedingte Funktionsstörungen anzeigen können. Ebenfalls kontinuierlich ist die Überwachung mit transkranieller Dopplersonographie. Sie ermöglicht jedoch keine Aussage über die Gehirnfunktion, so daß ihr Stellenwert für die Carotischirurgie noch nicht geklärt ist. Diskontinuierliche Verfahren wie die Messung von Stumpfdruck oder zerebralem Blutfluß sollten allenfalls ergänzend eingesetzt werden. Das Ziel, für jeden Patienten individuell das risikoärmste Vorgehen auszuwählen, kann nur in enger Kooperation zwischen Anästhesist und Gefäßchirurgen erreicht werden.

Summary

Carotid endarterectomy has become a standard surgical procedure in the therapy of cerebrovascular insufficiency. An important consideration in this form of therapy is to maintain a low perioperative morbidity and mortality. In planning the procedure the two most frequent complications deserve special consideration. Thromboembolism is the major cause of new neurological deficits and prevention should be emphasized as therapeutic interventions are of limited value. The cardiovascular status needs special attention, since the long-term prognosis is predominantly influenced by concomitant coronary artery disease. Regional anaesthesia provides good cardiovascular stability and the chance to monitor neurological changes in an awake patient. Patient discomfort and limited control of vital functions are obviated by general anaesthesia raising the challenge of maintaining cardiovascular stability and establishing adequate cerebral monitoring. Both electroencephalography and somatosensory evoked potentials monitor cerebral function continuously and enable detection of cerebral ischaemia secondary to inadequate blood flow. Another continuous technique is transcranial Doppler sonography; this, however, does not monitor brain function and its role in carotid surgery is still under investigation. Carotid stump pressure or cerebral blood flow measurements provide intermittent data and should therefore only be used as an adjunct. The goal to find an approach that minimizes the risk for the individual patient can only be attained by close cooperation between anaesthesiologists and surgeons.