Empfehlung zur medikamentösen Therapie des Morbus Parkinson basierend auf den Diskussionsergebnissen der Bochumer Therapiekonferenz zum Morbus Parkinson vom 6.2.1998

Zusammenfassung

Eine Frühdiagnose des idiopathischen Morbus Parkinson ist die Voraussetzung für eine befriedigende Therapie. Ob Levodopa der Goldstandard für alle Stadien der Erkrankung ist, muß zumindest sehr ernsthaft diskutiert werden, da tierexperimentelle Untersuchungen zunehmend Hinweise dafür geben, dass bei vorgeschädigtem Gehirn Levodopa toxisch sein könnte. Es kommt hinzu, dass die längerfristige Gabe von L-Dopa zu Fluktuationen der Beweglichkeit und Hyperkinesen führt, die unter Gabe anderer Medikamente nicht zu beobachten sind. Dementsprechend gewinnt die frühe Therapie mit Dopaminagonisten oder der Kombination aus Dopaminagonisten und nicht dopaminerg wirksamen Substanzen zunehmend an Bedeutung. In frühen Stadien sollte, wenn Levodopa notwendig wird, möglichst eine Kombinationsbehandlung aus Levodopa und Dopaminagonisten erfolgen, wobei Levodopa mindestens zu 30% bis 40% durch Dopaminagonisten substituiert werden sollte. Die kombinierte Behandlung aus Levodopa und Dopaminagonisten ist auch deswegen für viele Patienten sinnvoll, da die monotherapeutische Behandlung mit Dopaminagonisten nach einer gewissen Zeit an Wirksamkeit verliert.

Die beiden Catechol-O-methyl-transferase(COMT)-Inhibitoren Tolcapone und Entacapone gewinnen vornehmlich bei Auftreten von Bewegungsfluktuationen an Bedeutung. Es ist nicht klar, ob der eine COMT-Hemmer gegenüber dem anderen Vorteile besitzt. Bei Tolcapone ist das Auftreten von Diarrhö und Lebertoxizität* zu beachten. Dies ist bei Entacapone zur Zeit nicht bekannt. Vergleichende Studien sind erforderlich. Der MAO-B-Hemmer Selegilin zeigt tierexperimentell neuroprotektive Eigenschaften. In klinischen Studien konnte zwar gezeigt werden, dass die Zugabe von Selegilin zu einer Levodopatherapie deutliche Einsparungen von Levodopa über die Jahre bewirkt. Ein überzeugender neuroprotektiver Effekt konnte in den bisher vorliegenden Studien nicht nachgewiesen werden, wenngleich nicht ausgeschlossen ist, dass ein Einsatz in früheren Stadien der Erkrankung bessere Hinweise für eine Neuroprotektion geben könnte.

Die Amantadine gewinnen zunehmend an Interesse. Retrospektive Untersuchungen lassen die Frage aufkommen, ob Amantadine die Mortalität reduzieren und ob sie neuroprotektive Eigenschaften haben. Überzeugende Studien liegen hierfür allerdings nicht vor. Die neue Substanz Budipin stellt eine Ergänzung zu allen bisher bekannten symptomatischen Therapien dar. Budipin weist sehr unterschiedliche pharmakologische Angriffspunkte im glutamaterg-GABAergen System und im Bereich der Neurotransmitter Noradrenalin, Serotonin und Dopamin auf. Budipin greift auch in die cholinerge Transmission ein. Weiterhin wirkt Budipin MPTP- und MPP+-antagonistisch. Ein neuroprotektiver Effekt im klinischen Bereich wäre nachzuweisen. Budipin ist in der Behandlung des Parkinson-Tremors die Substanz der ersten Wahl.

Ob die Stimulation von Wachstumsfaktoren oder die Transplantation mesencephaler Gewebe wirklich neue Ansätze für die Parkinson-Therapie sind, muß abgewartet werden. Neben den klassischen Störungen des Morbus Parkinson wie Akinese, Rigor und Tremor, muß, wenn die Allgemeinempfindlichkeit des Patienten gebessert werden soll, stärker auch auf die anderen Symptome wie Seborrhoe, Kreislaufdysregulation, Störung des Gastrointestinaltraktes, Störungen des Schlafes und Depression sowie kognitive Einbußen geachtet werden.

Summary

Early diagnosis of idiopathic Parkinson's disease is essential for sufficient therapy. One must crucially discuss, whether levodopa still remains the gold standard in all stages of the disease due to results of animal trials suggesting the toxicity of levodopa in the damaged brain. Moreover long term application of levodopa induces occurrence of motor complications, such as fluctuations and dyskinesias, both of which do not result from other antiparkinsonian drugs. Therefore early therapy with dopamine agonists and non-dopaminergic drugs gains more and more importance. Combination therapy with substitution of levodopa with dopamine agonists to an extent of at least 30 to 40% should be performed in the case of necessity of levodopa application. Moreover combination of levodopa and dopamine agonists makes sense due to the clinical observation of decreasing efficacy of monotherapy with dopamine agonists within a certain time period.

Both catechol-O-methyl-transferase-inhibitors, tolcapone and entacapone, are novel therapeutic strategies after the occurrence of motor complications, such as fluctuations. The question of advantages for one of both catechol-O-methyl-transferase-inhibitors remains unsolved due to the lacking comparative studies in the same individuals. Liver toxicity and diarrhoea may occur after application of tolcapone but not entacapone.

Animal trials demonstrated neuroprotective properties of the MAO-B-inhibitor selegiline. Clinical studies showed that addition of selegiline to levodopa may induce levodopa sparing effects, but all these clinical trials did not demonstrate the neuroprotective efficacy of selegiline in parkinsonian subjects. But application of selegiline may be neuroprotective especially in early stages of the disease.

Amantadine gains importance due to results of retrospective trials discussing a reduction of mortality and neuroprotective properties, but both have to be confirmed by further convincing studies. The novel drug budipine may support efficacy of all known symptomatic therapies, because budipine possesses a polyvalent receptor profile influencing various neurotransmitters, such as GABA, NMDA, norepinephrine, serotonine, dopamine and acetylcholine. Moreover budipine may antagonize the toxicity of MPTP- and MPP +, but neuroprotective efficacy still have to be proven clinically. Budipine is efficous and superior to other drugs used for treatment of parkinsonian tremor.

Stimulation of growth factors and/or transplantation of mesencephalic neuronal grafts may represent new promising antiparkinsonian therapies, but their proof of efficacy still lacks.

Treatment of non motor symptoms, such as seborrhoea, hypotonia, gastrointestinal dysfunction, sleep- and mood disturbances and cognitive dysfunction, is also very essential beside improvement of the classical extrapyramidal symptomatology, such as akinesia, tremor and rigidity, in parkinsonian subjects.