Späte extrapyramidale Hyperkinesen Klinik - Prävalenz - Pathophysiologie

Abstract

Tardive dyskinesia is an involuntary choreiform and athetoid movement disorder of the orofacial region which develops after a long-term neuroleptic treatment. Arms, legs and trunk can also be affected. For research purposes rating scales, several mechanic and electromyographic assessment methods, and video technique are available. For differential diagnosis it is important to consider spontaneous oral dyskinesias of the elderly, Chorea Huntington, and L-Dopa-induced hyperkinesia in Parkinson patients. Tardive dystonia, Pisa syndrome, and Rabbit syndrome, which are different from tardive dyskinesia in their clinical picture, are rare neurological complications of a prolonged neuroleptic treatment, too.

The prevalence rates of tardive dyskinesia show a great variation, 5 to 20% in the older studies, 20 to 50% in the more recent research, due to differences in diagnosis and patient samples. Though tardive dyskinesia can occur at any age, older age is associated with higher risk for this disorder. Females are more at risk for tardive dyskinesia than males. All neuroleptic substances can produce this syndrome, but the risk seems to be increased more by high potency neuroleptics. Higher prevalence of tardive dyskinesia is associated with prolonged duration of neuroleptic therapy and high cumulative doses. The value of repeated drug withdrawals (,,drug holidays") to discover latent forms of the disorder is questionable. The influence of anticholinergic antiparkinsonian agents on the incidence of tardive dyskinesia is not yet clear. Prior ECT is not likely to increase the risk, but organic brain damage seems to do. Genetic factors probably play a role in the disposition to tardive dyskinesia.

Neuropathological, radiographic, and electroencephalographic studies provide no certain evidence for structural abnormalities in patients with this disorder. As for the pathophysiological theories, the dopamine receptor supersensitivity hypothesis has received the greatest empirical support by animal research studies. Dopamine receptor supersensitivity is believed to be due to a ,,chemical denervation" produced by a prolonged blockade of dopamine receptors. The dopaminergic-cholinergic imbalance hypothesis is based upon the clinical observation that anticholinergics and dopaminergic agonists tend to aggravate the symptoms of tardive dyskinesia, whereas cholinergics and dopaminergic antagonists use to reduce them. However, evidence has been supplied by recent findings that for a subgroup of tardive dyskinesia the reverse might be true. The hypothesis of a hypergic GABA-system is supported by the observed improvement of tardive dyskinesia after administration of GABAergic substances. Further hypothetical models are described.

Zusammenfassung

Späte extrapyramidale Hyperkinesen sind unwillkürliche choreiforme und athetoide Bewegungsstörungen, die sich vor allem in der Region des Mundes und der fazialisinnervierten Muskulatur manifestieren, aber auch Rumpf und Extremitäten betreffen können und nach meist längerer neuroleptischer Therapie auftreten. Für wissenschaftliche Fragestellungen stehen Schätzskalen und verschiedene mechanische und elektromyographische Meßmethoden sowie die Videotechnik zur Verfügung. Differentialdiagnostisch ist vor allem an spontane Hyperkinesen im höheren Lebensalter, an Chorea Huntington und an durch eine L-Dopa-Therapie bei Parkinsonkranken hervorgerufene Hyperkinesen zu denken. Weiterhin sind späte extrapyramidale Hyperkinesen von den seltenen und im klinischen Erscheinungsbild andersartigen neurologischen Komplikationen einer langfristigen neuroleptischen Langzeitbehandlung, dem Pisa-Syndrom, den späten Dystönien und dem Rabbit-Syndrom abzugrenzen.

Die Prävalenzraten der späten extrapyramidalen Hyperkinesen zeigen eine große Variabilität, in älteren Arbeiten zwischen 5 und 20%, in neueren Arbeiten zwischen 20 und 50%, vor allem als Folge unterschiedlicher diagnostischer Erfassung und verschiedener Patientenpopulationen. Obwohl späte extrapyramidale Hyperkinesen in jedem Lebensalter, auch bei Kindern, vorkommen können, muß höheres Lebensalter ebenso wie weibliches Geschlecht als Risikofaktor angesehen werden. Zwar können alle neuroleptischen Substanzen Hyperkinesen erzeugen, doch ist das Risiko bei hochpotenten Neuroleptika vermutlich höher. Nach der Gabe von Clozapin sind bisher keine, nach Thioridazin nur sehr selten späte extrapyramidale Hyperkinesen beobachtet worden. Längere neuroleptische Behandlungsdauer und höhere kumulative neuroleptische Dosis scheinen das Risiko zu erhöhen. Der Nutzen häufiger Therapieunterbrechungen (,,drug holidays") zur Demaskierung latenter Hyperkinesen muß zumindest als fragwürdig gelten. Ungeklärt ist bisher der Einfluß anticholinerger Antiparkinsonmittel auf die Inzidenz später extrapyramidaler Hyperkinesen. Wahrscheinlich besteht kein Zusammenhang zwischen der Häufigkeit früherer Heilkrampfbehandlungen und später Hyperkinesen. Hirnorganische Vorschädigung scheint dagegen das Risiko zu erhöhen. Auch genetische Faktoren spielen möglicherweise bei der Disposition zu späten extrapyramidalen Hyperkinesen eine Rolle.

Neuropathologische, radiologische und elektroenzephalographische Studien erbrachten keine sicheren Hinweise auf ein morphologisch faßbares Substrat der späten extrapyramidalen Hyperkinesen. Unter den pathophysiologischen Theorien fand die Hypothese der Dopamin-Rezeptorenüberempfindlichkeit als Reaktion auf eine langfristige ,,chemische Denervierung" durch Dopamin-Rezeptoren- Blockade die größte empirische Bestätigung in tierexperimentellen Studien. Die Hypothese des gestörten dopaminerg-cholinergen Gleichgewichts geht von der klinischen Beobachtung aus, daß Anticholinergika und Dopamin-Agonisten die Symptomatik der späten extrapyramidalen Hyperkinesen im allgemeinen verstärken, während Cholinergika und Dopamin-Antagonisten sie meist mildern. Doch weisen neuere Befunde darauf hin, daß für eine Untergruppe der späten extrapyramidalen Hyperkinesen möglicherweise das Umgekehrte gilt. Die Hypothese des hypergen GABA-Systems stützt sich auf die häufig zu beobachtende Besserung der Hyperkinesen nach der Gabe von GABAergen Substanzen. Weitere hypothetische Modelle werden dargestellt.