Transthorakale en bloc-Ösophagektomie doch besser als transhiatale Ösophagektomie beim Adenokarzinom des Ösophagus? Ergänzende Resultate der holländischen Ösophaguskarzinom-Studie

Die 5-Jahres-Ergebnisse der prospektiven randomisierten holländischen Multicenterstudie zum Adenokarzinom und Kardiakarzinom haben im Jahre 2002 keinen signifikanten prognostischen Unterschied ergeben zwischen der transthorakalen en bloc-Ösophagektomie und der transhiatalen Ösophagektomie [1]. Nach kurativer Resektion wiesen die Patienten nach transthorakaler Resektion eine 5-Jahres-Überlebensrate von 39 % und diejenigen nach transhiataler Resektion von 29 % auf. Die Überlebenskurven zeigten zwar mit 10 % Differenz einen klaren Trend zugunsten der transthorakalen Ösophagektomie, dieser war jedoch nicht signifikant.

Ein Kritikpunkt dieser einzigen prospektiv randomisierten Studie zum Vergleich zwischen radikaler bzw. eingeschränkt radikaler Ösophagektomie war von vorn herein das Zusammenfassen der Adenokarzinome des distalen Ösophagus mit den Kardiakarzinomen. Das Kardiakarzinom hat nach den Ergebnissen verschiedener Arbeitsgruppen ein unterschiedliches Lymphknotenmetastasierungsmuster als das Adenokarzinom des distalen Ösophagus [2] [3] [4]. Die Rate mediastinaler Lymphknotenmetastasen ist beim so genannten Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs Typ II und III deutlich geringer als beim Typ I, dem Adenokarzinom des distalen Ösophagus. Bei letzteren Karzinomen ist in 25 % der N1-Fälle noch mit Lymphknotenmetastasen in Bifurkationshöhe oder im oberen Mediastinum zu rechnen [5]. Altorki hat sogar in 37 % der Adenokarzinome Lymphknotenmetastasen insbesondere entlang der N. laryngeus recurrens-Kette oder in den kaudalen Halslymphknoten gefunden [6]. Daher wird von entsprechenden Experten zwar für das Adenokarzinom des distalen Ösophagus, nicht aber für das Kardiakarzinom die transthorakale Ösophagektomie mit mediastinaler en bloc-Lymphadenektomie favorisiert [6] [7] [8].

Auf dem diesjährigen Weltkongress der OESO (World Organisation for Special Studies on Diseases of the Esophagus) in Paris vom 31.8.-4.9.2004 wurden von Hulscher und van Lanschot die Ergebnisse ihrer o. g. im New England Journal of Medicine publizierten randomisierten Studie aufgeschlüsselt und zwischen Adenokarzinomen des distalen Ösophagus und Kardiakarzinomen differenziert [9]. Die Ergebnisse stellten sich dabei wie folgt dar:

Die 5-Jahres-Überlebensrate beim Zusammenfassen von Adenokarzinomen des distalen Ösophagus und der Kardia betrug, wie oben angeführt, nach transthorakaler Ösophagektomie 39 % und nach transhiataler Ösophagektomie 29 %. Beim alleinigen Betrachten der Adenokarzinome des distalen Ösophagus unter Ausschluss der Kardiakarzinome war die Differenz für das 5-Jahres-Überleben jedoch deutlich größer und betrug 17 %. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach transthorakaler Ösophagektomie lag bei 47 % und nach transhiataler Ösophagektomie bei 30 %. Dieser Unterschied war zwar auch noch nicht signifikant, die Autoren versicherten jedoch, dass sich dieser Trend bei den Analysen im zeitlichem Verlauf deutlich abzeichnet und wahrscheinlich mit der weiteren Beobachtung der Studiengruppen signifikant werden wird.

Diese Ergebnisse bestätigen die günstigen Resultate der transthorakalen en bloc-Ösophagektomie, wie sie von Altorki et al. und Lerut et al. im nicht randomisierten Vergleich vorgelegt wurden [6] [8]. Für die praktische tägliche Chirurgie und die weitere Planung von Studien in der Ösophaguschirurgie sind die sich abzeichnenden Resultate zugunsten der transthorakalen Ösophagektomie von Bedeutung. Interessanterweise sind die Ergebnisse damit weitgehend gleichsinnig mit den jetzt vorliegenden 10-Jahres-Ergebnissen der holländischen Magenkarzinom-Studie. Diese haben jetzt eine signifikante Prognoseverbesserung durch die D2-Lymphadenektomie im Vergleich zur D1-Lymphadenektomie beim Magenkarzinom für die N2-Gruppe ergeben [10] [11]. Insgesamt weisen die zitierten Resultate sowohl für das Ösophaguskarzinom als auch für das Magenkarzinom Vorteile für die radikale Lymphadenektomie bei bestimmten Untergruppen auf. Die klinische Forschung der kommenden Jahre wird diese Untergruppen noch genauer differenzieren müssen.

Literatur

• 1 Hulscher J BF, van Sandick J W, de Boer A GEM. et al . Extended transthoracic resetion compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus.  NEJM. 2002;  347 1662-1669
• 2 Hölscher A H, Bollschweiler E, Bumm R, Bartels H, Höfler H, Siewert J R. Prognostic factors in resected adenocarcinoma of the esophagus.  Surgery. 1995;  118 845-855
• 3 Mönig S P, Baldus S E, Zirbes T K, Collet P H, Schröder W, Schneider P M, Dienes H P, Hölscher A H. Topographical distribution of lymph node metastasis in adenocarcinoma of the gastroesophageal junction.  Hepato-Gastroenterol. 2002;  49 419-422
• 4 Dresner S M, Lamb P J, Bennett M K, Hayes N, Griffin S M. The pattern of lymph node dissemination from adenocarcinoma of the esophagogastric junction.  Surgery. 2001;  129 103-109
• 5 Schröder W, Mönig S P, Baldus S E, Gutschow C, Schneider P M, Hölscher A H. Frequency of nodal metastases to the upper mediastinum in Barrett's cancer.  Ann Surg Oncol. 2002;  9 807-811
• 6 Altorki N, Kent M, Ferrara C, Port J. Three-field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus.  Ann Surg. 2002;  236 177-183
• 7 Hölscher A H, Schröder W, Bollschweiler E, Beckurts K TE, Schneider P M. Wie sicher ist die hoch intrathorakale Ösophagogastrostomie?.  Chirurg. 2003;  74 726-733
• 8 Van de V en, de Leyn P, Coosemans W, van Raemdonck D, Lerut T. Three-field lymphadenectomy and pattern of lymph node spread in T3 adenocarcinoma of the distal esophagus and the gastro-esophageal junction.  Eur J Cardiothorac Surg. 1999;  15 769-773
• 9 Hulscher J BF, van Sandick J W, Windhoven B LP, Tenkate F JW, Thyssen J GP, Rockens P, van Decken H, Tilanus H W, Obertop H, van Lanschot J JB. Extended transthoracic resection versus limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid distal esophagus and gastric cardia. Results of a randomized study. 7th World Congress of OESO, Paris 31.8.-4.9.2003
• 10 Hölscher A H, Bollschweiler E, Metzger R, Mönig S P. D2- doch besser als D1-Lymphadenektomie beim Magenkarzinom - endgültige Resultate der holländischen Magenkarzinomstudie.  Zentralbl Chir. 2003;  128 1-2
• 11 Peters K CMJ, van de Velde C JH. Improving treatment outcome for gastric cancer: the role of surgery and adjuvant therapy.  J Clin Oncol. 2003;  21 272-273