Vaskularisierung eines freien Jejunumtransplantates bei insuffizientem Gefäßstatus am Hals[*]

Zusammenfassung

Freie mikrovaskuläre Jejunumtransplantate sind das Verfahren der Wahl für eine einzeitige Rekonstruktion von Hypopharynx und kranialem Ösophagus. Voraussetzungen für eine freie Transplantation sind jedoch Anschlussmöglichkeiten für eine suffiziente arterielle Blutversorgung und eine entsprechende venöse Drainage. In besonderen Situationen müssen hierfür Arterien und Venen in die Empfängerregion transponiert werden.

Bei einem 59-jährigen Patienten war nach einer Ösophagektomie wegen eines Ösophaguskarzinoms und einer primären Rekonstruktion der Passage durch ein gestieltes Koloninterponat eine Nekrose des kranialen Interponatanteils aufgetreten. Nach Entfernung des nekrotischen Darms wurde thorakozervikal ein Jejunumtransplantat eingebracht. Der Gefäßstiel wurde an die linke A. thyreoidea superior und die V. thyreoidea ima anastomosiert. Bei einer Revision am ersten postoperativen Tag wegen fehlender kapillarer Blutung aus dem Monitorsegment sistierte der arterielle Zufluss. Die sehr weit kranial, knapp oberhalb der Karotisgabel entspringende A. thyreoidea superior wurde in die A. carotis communis mikrochirurgisch implantiert. Daraufhin kam es zu einem venösen Rückfluss aus dem Transplantat. Die kritische Ischämiezeit war jedoch überschritten. Bei einer erneuten Revision wurde zunächst die V. cephalica am kranialen Oberarm dargestellt, distal abgesetzt und mit der reimplantierten A. thyreoidea anastomosiert. Nach Hebung eines zweiten autogenen Jejunumtransplantates wurde der arteriovenöse Shunt durchtrennt, die entsprechenden Schenkel wurden mit der Mesenterialarterie und -vene des Transplantatstiels anastomosiert.

Transpositionen von Arterien und Venen mit temporärer Shuntanlage können Voraussetzungen für eine suffiziente Vaskularisierung schaffen und auch bei kritischer Gefäßsituation eine erfolgreiche freie mikrochirurgische Transplantation am Hals ermöglichen.

Abstract

Free jejunal grafts are the method of choice for one-stage reconstruction of the hypopharynx and the upper esophagus. Prerequisites for a successful free transplantation are a sufficient arterial vascularisation and a corresponding venous drainage.

In a 59-year old patient, an esophagectomy was performed because of a proximal esophageal cancer. The passage was primarily reconstructed by a pedicled colon interposition. Necrosis of the cranial graft occurred. After resection of the necrotic bowel, a free jejunal graft was introduced thoraco-cervically. The nutrient vessels of the graft were anastomosed to the upper thyreoid artery and the vena thyreoidea ima. In an operative revision one day postoperatively due to lacking re-capillarisation, the arterial inflow stopped. The superior thyreoid artery was cut at its cranial origin at the external carotid artery and microsurgically implanted into the common carotid artery. Hereafter, a venous outflow was re-established. But the critical time of ischaemia was exceeded. In another operative revision, the cephalic vein was exposed at the cranial upper arm, distally cut and anastomosed to the re-implanted superior thyreoid artery. After the harvest of a second autogenous jejunal graft, the arterio-venous shunt was cut and the segments were anastomosed to the mesenterial artery and vein.

Transpositions of arteries and veins with temporary formation of an arterio-venous shunt may be prerequisites for a sufficient vascularisation and can enable a successful free microsurgical transplantation even in critical vascular situations.

Schlüsselwörter

Jejunumtransplantation - Vena cephalica-Transposition - freie Gewebetransplantation - Mikrochirurgie

Key words

Free jejunal graft - cephalic vein transposition - free tissue transplantation - microsurgery

1 Nach einem Vortrag auf der 22. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße, Zürich, 5. bis 7. Oktober 2000

Literatur

• 1 Angel M F, Chang B, Clark N, Wong L, Ringelman P, Manson P N. Further clinical use of the interposition arteriovenous loop graft in free tissue transfers.  Microsurgery. 1993;  14 479-481
• 2 Atiyeh B S, Musharafieh R S. Staged arteriovenous fistula and free flap transfer.  Ann Plast Surg. 1997;  38 193-194
• 3 Bootz F, Müller G H. Anschlußgefäße und bevorzugte Anastomosen. Bootz F, Müller GH Mikrovaskuläre Gewebetransplantation im Kopf-Hals-Bereich. Stuttgart, New York; Thieme 1992: 61-63
• 4 Carlson G W, Schusterman M A, Guillamondegui O M. Total reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus: A 20-year experience.  Ann Plast Surg. 1992;  29 408-412
• 5 Chaivanichsiri P. Influence of recipient vessels on free tissue transplantation of the extremities.  Plast Reconstr Surg. 1999;  104 970-975
• 6 Chevalier D, Triboulet J P, Patenotre P, Louguet F. Free jejunal graft reconstruction after total pharyngolaryngeal resection for hypopharyngeal cancer.  Clin Otolaryngol. 1997;  22 41-43
• 7 Coleman J J, Tan K-C, Searles J M, Hester T R, Nahai F. Jejunal free autograft: Analysis of complications and their resolution.  Plast Reconstr Surg. 1989;  84 589-598
• 8 Devansh S. Prefabricated recipient vascular pedicle for free composite-tissue transfer in the chronic stage of severe leg trauma.  Plast Reconstr Surg. 1995;  96 392-399
• 9 Duncan M J, Manktelow R T, Zuker R M, Rosen I B. Mandibular reconstruction in the radiated patient: The role of osteocutaneous free tissue transfers.  Plast Reconstr Surg. 1985;  76 829-840
• 10 Freedman A M, Meland N B. Arteriovenous shunts in free vascularized tissue transfer for extremity reconstruction.  Ann Plast Surg. 1989;  23 123-128
• 11 Hikida S, Takeuchi M, Hata H, Yamana H. et al . Free jejunal graft autotransplantation should be revascularized within 3 hours.  Transpl Proc. 1998;  30 3446-3448
• 12 Horng S-Y, Chen M-T. Reversed cephalic vein: A lifeboat in head and neck free flap reconstruction.  Plast Reconstr Surg. 1993;  92 752-753
• 13 Julieron M, Germain M A, Schwaab G, Marandas P, Bourgain J-L, Wibault P, Luboinski B. Reconstruction with free jejunal autograft after circumferential pharyngo-laryngectomy: Eighty-three cases.  Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998;  107 581-587
• 14 Kim K A, Chandrasekhar B S. Cephalic vein in salvage microsurgical reconstruction in the head and neck.  Br J Plast Surg. 1998;  51 2-7
• 15 Mühlbauer W, Herndl E, Schmidt A, Henckel von Donnersmarck G. Temporary AV-shunt for auxiliary microvascular anastomoses of the TRAM or VRAM flap in breast reconstruction - The turbo-charged flap.  J Plast Surg. 1991;  14 17-20
• 16 Mühlbauer W. Kommentar zur Arbeit von C. F. Bubb und H. Bohmert: Die protektive mikrovaskuläre Anastomose bei TRAM-Lappen zur Brustrekonstruktion.  Handchir Mikochir Plast Chir. 1991;  23 274-275
• 17 Mulholland S, Boyd J B, McCabe S, Gullane P, Rotstein L, Brown D, Yoo J. Recipient vessels in head and neck microsurgery: Radiation effect and vessel access.  Plast Reconstr Surg. 1993;  92 628-632
• 18 Shima H, von Luedinghausen M, Ohno K, Michi K. Anatomy of microvascular anastomosis in the neck.  Plast Reconstr Surg. 1998;  101 33-41
• 19 Taub P J, Chun J K, Zhang W X, Pham N D, Silver L, Weinberg H. Staging arteriovenous fistula loops for lengthening of free-flap pedicles.  J Reconstr Microsurg. 1999;  15 123-125
• 20 Watson J S. Experimental microvascular anastomoses in radiated vessels. A study of the patency rate and the histopathology of healing.  Plast Reconstr Surg. 1979;  63 525-533

1 Nach einem Vortrag auf der 22. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße, Zürich, 5. bis 7. Oktober 2000