Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit

Es ist für mich als Geburtshelferin eine große Ehre und Herausforderung zugleich, ein Editorial zur Revision der Leitlinie: Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit zu schreiben. Meine Ausführungen, die naturgemäß einen subjektiven Eindruck wiedergeben, beziehen sich auf die inhaltlichen Veränderungen der Leitlinien im zeitlichen Kontext, den Vergleich mit internationalen Empfehlungen und abschließende Betrachtungen.

1998 wurde die erste Empfehlung, getragen von der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, der deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, der deutschen Gesellschaft für perinatale Medizin und der Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin herausgegeben. Unter dem Titel: „Behandlung von extrem unreifen Frühgeborenen“ wurde der Schwerpunkt auf technisch/medizinischer Machbarkeit und Verschiebung der Grenze der Lebensfähigkeit in immer frühere Schwangerschaftswochen gelegt [1]. Der Grundsatz: “Lebenserhaltende Maßnahmen sind zu ergreifen, wenn für das Kind auch nur eine kleine Chance zum Leben besteht“ und die Aussage, dass „Ärzte als Garanten des Kindes den rechtlichen und ethischen Geboten zur Lebenserhaltung zu folgen und gegebenenfalls gegen die Wünsche der Eltern zu handeln haben“, zeigt, wie wichtig es damals war, intensivmedizinische Innovationen auch in den geburtshilflich-neonatologischen Klinikalltag zu transferieren und den extremen Frühgeburten eine Chance zum Überleben zu geben.

Die revidierte Empfehlung von 2007 behandelte das gestationsalterabhängige Vorgehen und sowohl die ethische als auch die rechtliche Problematik [2]. Neben den oben erwähnten Fachgesellschaften waren Elternvertreter, eine Strafrechtlerin und ein Moraltheologe eingebunden. „Die ethische Beurteilung muss die Erhaltung des Lebens des Kindes gegen die Vermeidung einer vermutlich aussichtslosen Therapie abwägen.“ Unter diesem Aspekt sollte auch die Betreuung von Frühgeborenen ab 22+0/7–23+6/7 Schwangerschaftswochen (SSW) gesehen und die entsprechenden Entscheidungen im Konsens mit den Eltern getroffen werden. Allerdings wurde auch betont, dass das Risiko einer bleibenden Behinderung allein den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen zum Zeitpunkt der Geburt ethisch nicht rechtfertigen kann. Die Betreuung ab 22 SSW war im internationalen Vergleich aussergewöhnlich früh.

Die aktuell vorliegende Fassung von 2014: „Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes“ unter zusätzlicher Mitwirkung des deutschen Hebammenverbandes, der Akademie für Ethik in der Medizin und des Bundesverbandes „das frühgeborene Kind“ ist weit umfassender als die vorherigen Empfehlungen und kann auf nationalen Ergebnissen aufbauen [3]. Den Autoren und Vertretern der einzelnen Fachgesellschaften muss man zu dieser sehr ausgewogenen Arbeit gratulieren. Sie beinhaltet: rechtliche und ethische Gedanken, Daten zur Mortalität und Morbidität, den Vergleich mit internationalen Empfehlungen, den strukturierten Prozess der Entscheidungsfindung evtl. unter Einbezug von Ethikkonsultation, Therapiezieländerung („redirection of care“) und die Sterbebegleitung. „Allein die technische Möglichkeit einer medizinischen Maßnahme begründet keine medizinische Indikation“ zeigt, dass die Beschränkung der Machbarkeit und die Frage der Sinnhaftigkeit eine weit höhere Gewichtung erlangt haben. Die Bedeutung der Kommunikation wird besonders betont und die Rolle der Eltern bei der Entscheidungsfindung dargestellt („Shared decision“). Einerseits wird die Grenze der intrauterinen Verlegung in ein Perinatalzentrum nach unten auf 20 SSW korrigiert, damit antenatale präventive Maßnahmen noch erfolgreich eingesetzt werden können. Andrerseits wird das gestationsalterbezogene Vorgehen für jede Woche definiert, wobei auf die meist palliative Therapie bei 22+0/7–22+6/7 und auf die lebenserhaltende vs. palliative Therapie bei 23+0/7–23+6/7 SSW differenziert eingegangen und unter Berücksichtigung individueller Faktoren (Mehrlinge, Schätzgewicht, Lungenreifung, Entbindungsort) entschieden wird. Damit wird Abstand genommen von einem Vorgehen in kurativer Absicht bei 22+0/7 SSW und für eine im Kern einwöchige Grauzone 23+0/7–23+6/7 SSW plädiert.

Diese Empfehlungen nähern sich den in der Schweiz 2011 revidierten Empfehlungen an, bei denen ab einem Gestationsalter von 24+0/7–24+6/7 SSW ein intensivmedizinisches Vorgehen primär bedingt empfohlen und nach Einbeziehung negativer Faktoren sekundär erneut eingeschätzt wird. In der Woche 23+0/7–23+6/7 ist Intensivmedizin primär nicht indiziert, kann aber bei zusätzlichen prognostisch positiven Faktoren bedingt empfohlen werden [4]. Das NIHC, die Society of Maternal Fetal Medicine die American Academy of Paediatrics und das American College of Obstetricians and Gynaecologist haben 2014 Ergebnisse eines Workshops zusammengefasst. Geburtshilfliche Interventionen wie Lungenreifung, Magnesium zur Neuroprotektion, und neonatologische Reanimationsmaßnahmen werden bereits ab 23+0/7 SSW empfohlen, sofern keine lebensbedrohlichen Fehlbildungen vorliegen [5]. Das RCOG hat ebenfalls 2014 aus geburtshilflicher Sicht Empfehlungen zur Behandlung zwischen 23+0/7 und 24+6/7 SSW publiziert [6]. Alle Guidelines befürworten primär, ein counseling basierend auf Daten und Evidenz durchzuführen. Bei fehlender Evidenz soll anhand der vorhandenen Information in der Interaktion mit den Eltern die bestmögliche Entscheidung getroffen werden. Empfehlungen zur perinatalen Betreuung an der Grenze der Lebensfähigkeit zwischen 23+0 und 24+6 SSW werden sich in naher Zukunft wohl international auf dem Boden der Evidenz annähern, werden aber auch aufgrund wirtschaftlicher Ressourcen, ethnischer und weltanschaulicher Unterschiede in verschiedenen Punkten unterschiedlich bleiben.

Ein zentraler Punkt ist das Zusammenspiel des multiprofessionellen und interdisziplinären Teams. Welcher Elternteil merkt nicht sofort, wenn eine Diskrepanz in der Einschätzung zwischen Geburtshelfern und Neonatologen besteht? Welche Mutter fragt nicht als erstes die Hebamme oder die Intensivpflegefachfrau, was sie zum vorgeschlagenen Vorgehen meint? Gemeinsam beraten setzt Kenntnisse, Kommunikation untereinander und gegenseitigen Respekt voraus: Elemente, die in keiner Organisationsstruktur eines Krankenhauses oder DRG Berechnungen vermerkt sind. Die Betreuung von Schwangeren mit hohem Risiko einer extremen Frühgeburt und die Betreuung der Frühgeborenen an der Lebensgrenze bleibt auch im 21. Jahrhundert eine ethisch komplexe und medizinisch herausfordernde, sehr anspruchsvolle Aufgabe trotz aller intensivmedizinischer Machbarkeit. Es wird unsere Aufgabe in der Geburtshilfe sein, sowohl hoch sensitive prädiktive Marker hinsichtlich Frühgeburt zu finden, als auch möglichst eine Frühgeburt zu verhindern. Kommt es aber zur Frühgeburt, wird die vorliegende Empfehlung eine große Hilfestellung im Umgang mit den betroffenen Familien und Kindern sein.

• Literatur

• 1 AWMF. Behandlung von extrem unreif Frühgeborenen. 1999
• 2 AWMF. Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes. 2007
• 3 AWMF. Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes. 2014
• 4 Berger TM, Bernet V, El Alama S et al. Perinatal care at the limit of viability between 22 and 26 completed weeks of gestation in Switzerland. 2011 revision of the Swiss recommendations. Swiss Med Wkly 2011; 141: w13280
• 5 Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ et al. Periviable birth: executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014; 123: 1083-1096
• 6 RCOG. Perinatal Management of Pregnant Women at the Threshold of Infant Viability – the Obstetric Perspective (Scientific Impact Paper No. 41). 2014