Herz- und thorakale Gefäßchirurgie – OP-Indikationen, Risiken und Besonderheiten sowie OP-Nachsorge

Zusammenfassung

Herzchirurgische Operationen und Eingriffe an den großen thorakalen Gefäßen gehören heute trotz ihrer zunehmenden Komplexität und ihres Risikoreichtums zur medizinischen Routine. Die ca. 100.000 durchgeführten Operationen pro Jahr in Deutschland werden regelmäßig in der Leistungsstatistik der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) erfasst. Der Artikel gibt einen Überblick überdie Indikationen, Risiken, Besonderheiten und die Nachsorge herzchirurgischer Therapieoptionen bei angeborenen und erworbenen Herz- und thorakalen Gefäßerkrankungen im Erwachsenenalter.

Abstract

Despite a known high risk and complexity in the operative therapy of cardio-thoracic patients, cardiac surgery is medical routine activity today. The German Society of Cardiothoracic Surgery regularly analyses the more than 100.000 cases a year in Germany. Fixing procedural statics, it gives us the knowledge of individual risk factors and success rates for surgical therapy of our patients.Following we want to shortly summarize indications, risk factors, specialities and after-care of surgical treatment for cardiac and thoracic vascular diseases in adults.

Kernaussagen

• Eine Indikation zu einer operativen Therapie i. e. S. einer myokardialen Revaskularisierung durch eine Bypass-OP ist allgemein dann gegeben, wenn durch diese die Symptome des Patienten gelindert und / oder die Prognose des Patienten verbessert werden können. Hierbei müssen zudem individuell Nutzen und Risiko für den Patienten abgewogen werden.

• Bei Patienten mit typischer klinischer Symptomatik und folgenden Diagnosen ergibt sich die Indikation zur operativen Myokardrevaskularisation bei:

  • Stenose des linkskoronaren Hauptstammes

  • koronarer Dreigefäßerkrankung

  • koronarer Mehrgefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose oder -verschluss

• Notfallindikationen zur Bypass-OP, d. h. Ultima-Ratio-Therapie zur zeitgerechten Wiedereröffnung des Infarktgefäßes:

  • akutes Myokardinfarkt-SyndromUND

  • interventionell nicht therapierbare schnelle Wiedereröffnung des koronaren Infarktgefäßes

  • akut Myokardischämie-assoziierte Herzinsuffizienz

• Fördermengen der Thoraxdrainagen von ca. 200 ml / h über 5 h oder von insgesamt ca. 1000 ml in 5 h sind eine Indikation zur Rethorakotomie.

• Die Öffnungsfläche der verwendeten Aortenklappenprothese sollte optimal > 0,85 cm²/m² gemessen an der Körperoberfläche des Patienten betragen.

• Die optimalen OP-Zeitpunkte bei hochgradiger Aortenklappeninsuffizienz sind im Akutfall bei einsetzenden klinischen kardialen Symptomen (Dyspnoe, Orthopnoe, arterielle Hypotension) sowie bei chronischem Vitium vor bzw. mit Einsetzen der Abnahme der systolischen linksventrikulären Funktion (LVEF < 55 %) bzw. bei Progredienz der linksventrikulären Diameter (LVEDD > 55 mm).

• Bei der operativen Korrektur der Mitralklappe sollte primär vor dem Klappenersatz die gewebeschonende und hämodynamisch günstigere Rekonstruktion angestrebt werden!

• Die OP-Indikation bei Endokarditis sollte gestellt werden bei

  1. OP-Kriterien Klasse I nach AHA (sofortige OP):

     • resultierend hämodynamisch relevantes Herzklappenvitium

     • progredienter Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock

     • höhergradigem AV-Block, kardialer bzw. aortaler Abszessbildung, intrakavitärer Fistelbildung, Segelperforation

     • Erreger: Pilzendokarditis, multiresistente Bakterien

  2. OP-Kriterien Klasse IIa nach AHA:

     • rezidivierenden peripheren septischen Embolien unter laufender Anitbiotikatherapie

  3. OP-Kriterien Klasse IIb nach AHA:

     • frei flottierender, großer Klappenvegetation bzw. Thrombose (> 10 mm)

• Aortenaneurysmen mit einem CT-angiografischen Diameter der Pars ascendens und des Bogens von > 50–55 mm und von > 60 mm der Pars thorakalis descendens stellen die Indikation zum elektiven prothetischen Aortenersatz im Sinne der Rupturprophylaxe dar.

• Die Mortalität bei akuter Aortendissektion nach Stanford Typ A beträgt bei möglicher hochakuter Exsanguination des Patienten 1 % pro Stunde Krankheitsverlauf und ergibt damit die Indikation zur klassischen herzchirurgischen Notfalloperation mit einer perioperativen Mortalität von ca. 10–20 %.

• Indikation zur Transplantation und zum mechanischen Herzersatz: hochgradig eingeschränkte kardiale Funktion (L / RVEF < 30 %) mit

  • NYHA-Klasse ≥ III

  • > 1 Herzinsuffizienz-assoziiertem Krankenhausaufenthalt in den letzten 6 Monaten

  • systolischem Blutdruck < 80 mmHg

  • Serumnatrium < 136mmol/l, Harnstoff > 40 mg/dl oder Kreatinin > 1,8 mg/dl

  • Ausschöpfung der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie, einer erweiterten Schrittmachertherapie (CRT) und operativer Herzinsuffizienztherapieoptionen (z. B. Bypass-OP oder AV-Klappenrekonstruktion bei Herzinsuffizienz)

Schlüsselwörter:

Herz - Herzinfarkt - Bypass - Endokarditis

Key words:

heart - myocardial infarction - graft - endocarditis

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