Curriculum – Kurs Dünndarm-Kapselendoskopie

A. Übersicht und Zielsetzung

Der Kurs umfasst zwei Bausteine: ein Applikations-Modul und ein Auswertungs-Modul. Zielsetzung ist das Verstehen von Indikationsstellung, Anwendung und Durchführung sowie der Auswertung und Befundung der Dünndarm-Kapselendoskopie.

B. Umfang

• Applikations–Modul (4 Stunden – 0,5 Tage)

• Allgemeine Theorie (1 Std.)

• Praktische Ausbildung Hands-on in Kleingruppen – Applikation (1 Std.)

• Praktische Übungen an PCs /1–2 Teilnehmer / Laptop – 5 Videos (2 Std.)

• Auswertungs-Modul (8 Stunden – 1 Tag)

• Theorie, Demonstrationen, Beispielfälle, Diskussion (2 Std.)

• Praktische Übungen an PCs/1–2 Teilnehmer / Laptop – 20 Videos (6 Std.)

C. THEORIE – Applikations-Modul

• Gerätekunde: Aufbau und Funktionsprinzip eines Kapselendoskops und Rekorders, Vorbereitung des Equipments

• Software: Grundlagen der Bildanalyse und Speicherung, Hilfsfunktionen (Lokalisation, Blutdetektor, Auswertehilfen) und deren Grenzen

• Patientenvorbereitung: Eckpunkte der Aufklärung; Kontraindikationen: Dysphagie, Schrittmacherträger / AICD, MRT, Schwangerschaft, Ausschluss gastrointestinaler Stenosen, Verhalten der Patienten während der Untersuchung.

• Durchführung der Untersuchung: Patientenanleitung, Antennenplatzierung, Lokalisation der Kapsel mittels Real time viewer, Ende der Untersuchung, Datenübertragung und Speicherung

• Medikamentöse Vorbereitung: Lavage, Simethicon

• Notwendige Vordiagnostik: Endoskopie, Sonographie, Schnittbildgebung, Labor

• Auswertung: Kurze Demonstration der Software und typischer Befunde

Indikationen und mögliche Anwendungsgebiete

• Abrechnung im Rahmen der GKV und PKV: mittlere gastrointestinale Blutung mit Anämie, obskur-overte, obskur-okkulte Blutung, anderweitig nicht erklärte Eisenmangelanämie.

• Andere mögliche Indikationen: Verdacht auf M. Crohn nach negativer Vordiagnostik, bekannter M. Crohn nach Stenose-Ausschluss bei therapeutischer Relevanz, komplizierte Sprue und refraktäre Sprue, Polyposis Syndrome (Peutz-Jeghers, FAP mit Duodenaladenomen)

Kontraindikationen

Schwangerschaft, Diskussion der relativen KI Schrittmacher / implantierter Defibrillator, Schluckstörung (Möglichkeiten der endoskopischen Platzierung s. u.), vermutete oder nachgewiesene gastrointestinale Stenosen (außer bei direkter therapeutischer Konsequenz), Vermeiden einer MRT Untersuchung, Diskussion Patency-Kapsel.

Komplikationen

Aspiration (Diagnose und Therapie), Schluckstörung (Möglichkeiten der endoskopischen Kapselplatzierung s. u.), verzögerte Magenpassage (Erkennen mittels Realtime viewer, medikamentöse und endoskopische Therapieoptionen), Retention der Kapsel: Diagnose durch Würdigung des Kapselendoskopiebefundes, Patientennachsorge, Röntgenuntersuchung, therapeutische Optionen (medikamentös, endoskopisch, operativ).

Alternative Verfahren

Kurze Darstellung der Vor- und Nachteile radiologischer (Magen-Darmpassage, Enteroklyse, CT, NMR und Kombinationen. Angiographie), nuklearmedizinischer, sonografischer und endoskopischer (push Enteroskopie, Tubus-unterstütze Enteroskopie (‚device assisted enteroscopy‘), intraoperative Enteroskopie Verfahren.

D. PRAKTISCHE AUSBILDUNG – Applikations-Modul

Vorbereitung des Equipments, Einchecken des Patienten, Applikation der Antennen, Verwendung des Realtime Viewers, Demonstration des endoskopischen Zubehörs zum endoskopischen Einbringen und zum endoskopischen Weitertransport der Kapsel, Datenübertragung nach Ende der Untersuchung, Grundzüge der Software, Problembehandlung. Übungen in Kleingruppen. Befundung von fünf ausgewählten Fällen durch die Teilnehmer unter Verwendung der Kapselendoskopie Terminologie.

E. THEORIE – Auswertungs-Modul

Anatomie des Gastrointestinaltrakts in Hinblick auf die Darstellbarkeit mit Kapselendoskopie: Pylorus, Duodenalseitiger Pylorusaspekt, Papille, Normalaspekt von Jejunum und Ileum Gefäßmuster und Zottenstruktur, Lymphfollikel im terminalen Ileum. Ileozoekalklappe. Unterscheidung von Kolon und Ileum anhand von Schleimhautfarbe, Gefäßmuster, Peristaltik und Falten vs. Haustren. Lokalisation:

Möglichkeiten und Grenzen der Lokalisation im Dünndarm (Passagezeit, Landmarken, Projektion auf die Bauchdecke durch Lokalisationssoftware). Einfluss von lokal verzögerter oder retrograder Kaspelbewegung auf die Lokalisationsbestimmung.

Pathologische Befunde

• Angiektasien: Häufigste Blutungsquelle im Dünndarm, oft multipel bei Älteren, Herzkranken, Dialysepatienten oder hereditär bei M. Osler (Darstellung der diagnostischen Kriterien). Möglichkeiten und Grenzen der Therapie.

• Lymphatische Veränderungen: Diffuse und fokal zystische Lymphangiektasien – Normalbefund oder Krankheits-Relevanz

• Ulzera: Schwierigkeit der Unterscheidung zwischen Crohn und NSAR, Ulzera auch bei Gesunden, Hinweis auf seltene Ursachen von Ulzera (Infektionen CMV, Tuberkulose, Vaskulitiden, Kollagenosen, postoperativ)

• Tumoren: Submuköse Tumoren, Abgrenzung gegen imprimierende Dünndarmfalten, maligne Dünnndarmtumoren (Karzinom, GIST, Neuroendokrine Tumoren, Metastasen, Lymphom), andere Tumoren (zystisch, entzündlich).

• Polypen

• Divertikel

• Meckel‘sches Divertikel

• Dünndarmdivertikulose, -divertikulitis

Befunde außerhalb des Dünndarms

Gastrale antrale vaskuläre Ektasie (GAVE), Magenulzera, Angiektasien + Polypen in Magen oder Kolon.

Postoperative Anatomie

BI, BII Magenteilresektion, Gastrektomie, Dünndarmresektion, ileo-kolische Anastomosen. Möglichkeit der fehlenden Abbildung von Anastomosen in der Kapselendoskopie.

F. PRAKTISCHE AUSBILDUNG Auswertungs-Modul

Am PC mit jeweils ein bis zwei Teilnehmern soll der Umgang mit der Software, das Erkennen der anatomischen Landmarken, das Erkennen und Deuten pathologischer Befunde, die Abgrenzung zu Normvarianten sowie das Beschreiben der Lokalisation, wo möglich, anhand von unbefundeten Videos geübt und perfektioniert werden. Beschreibung der Befunde anhand der standardisierten Kapselendoskopie Terminologie. Anfangs parallele Projektion der relevanten Kapselbefunde und ggf. korrespondierender Befunde. Nach den ersten Übungsschritten sollen die Teilnehmer zunächst selbständig jeweils einen Fall bearbeiten, anschließend „Auflösung“ durch Projektion und Erklärung des korrekten Befundes.

Übungsschritte

Markieren der ersten Bilder von Ösophagus, Magen, Duodenum und Zökum. Typische Bilder Z-Linie, Pylorus, duodenalseitiger Pylorusaspekt, Bulbus duodeni, Papille, Kerckring´sche Falten, Zotten, terminales Ileum mit Lymphfollikeln, Bauhin‘sche Klappe.

Erkennen und Deuten von pathologischen Befunden

• Angiektasien: Erkennen möglichst aller Läsionen, Einschätzen des Blutungspotenzials, konkrete Therapieoptionen auch unter Einbeziehung der Lokalisation.

• Blutung: Unterscheidung von aktiver Blutung und definitivem Nachweis einer Blutungsquelle.

• Tumor: Submuköse Tumoren – infiltrierende, ulzerierte, stenosierende Tumoren, Polypen.

• M. Crohn: Morphologische Zeichen (aphthös, fissural, landkartenartig), umschriebener Zottenverlust, Erythem, Lymphangiektasie, Stenosen. Differenzialdiagnosen.

• Stenosen: Erkennen von Stenosen (fibrotisch, ulzeriert, tumorös). Erkennen der mehrfachen Abbildung derselben Stenose.

• Zottenatrophie: Endoskopische Zeichen (partielle / totale Zottenatrophie, Fissuren, Mosaikmuster), Histologische Einteilung nach Marsh, Differenzialdiagnose der Zottenatrophie, Komplikationen der Sprue (Erosionen, Karzinom, Lymphom).

• Lymphangiektasie: Verschiedene Formen: selten primär, häufig funktionell oder sekundär (Infektion, Entzündung, Tumor). Fokale und zystische Formen als Nebenbefunde.

• Anastomosen: Postoperative Anatomie nach Magen, Dünndarm und Kolonoperation. Unterschiede in der Darstellbarkeit zwischen flexibler und Kapselendoskopie.

• Artefakte, Normvarianten und klinisch bedeutungslose Befunde: Probleme bei der Erkennung und Interpretation von Spiegelungsartefakten / Blasen – „Pseudodivertikel“; polypoide Falten – Abgrenzung zu Polyp; Fremdkörper; Parasiten, Abgrenzung kleiner roter Flecke gegen Angiektasien und entzündlich / infiltrative Läsionen, einzelne Erosionen als Normvariante versus M. Crohn / NASR-Enteropathie, zystische Lymphangiektasien versus submuköse Tumore, verzögerte und retrograde Peristaltik versus Stenose.

• Befundung von 20 ausgewählten Fällen aus den oben genannten Gebieten (relevante Segmente) durch die Teilnehmer unter Verwendung der Kapselendoskopie Terminologie.

• Diskussion, ggf. spezielle Themen auf Nachfrage der Teilnehmer.

G. Syllabus und abschließendes Testat

Anhand der Vortragsfolien soll ein zusammenfassender Syllabus erstellt werden. Jeder Kurs soll eine Lernerfolgskontrolle enthalten.